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　　1816年，法国医生雷奈克发明了最初的听诊器，此后200年间，听诊器不断被改进，借助听诊器，医生对患者体征的了解更加准确，提高了诊断水平。近年来，先进诊疗仪器伴随高科技成果的临床应用应运而生，医生觉得，临床诊治工作似乎比过去容易了，结合一些化验和特殊检查结果，就可以做到心中有数。然而，在肯定先进设备重要作用的同时，我们也必须承认，通过详细询问病史和认真查体，进行深入的临床思维分析，仍旧是医生弄清病情的根本依据。听诊是查体的方式之一，下文结合病例来说明听诊的重要意义。

　　常见疾病中易忽视的听诊部位

　　病例1：心房颤动与甲状腺杂音

　　病历简述 患者女性，42岁，阵发性心房颤动10年，曾在某专科医院住院并接受过详细的心脏科检查，未找出病因，故出院诊断为特发性房颤。

　　患者来我门诊就医，查体：未发现房颤，心律齐，无杂音，心率110 次/分；无心慌、突眼，无甲状腺肿大，手无震颤，屏气时听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音，拟诊甲状腺功能亢进（甲亢）。结合血三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、血清促甲状腺素（TSH）检查结果，诊断得到证实。

　　病例分析 有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”。首先，心房颤动最常见的病因是甲亢、风湿性心脏病、冠心病或心肌退行性变；其次，患者年轻，初发房颤时才32岁，应可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风湿性心脏病，因此应考虑甲亢，再次，虽初步查体未见甲亢体征，但她心率110 次/分而无心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了，这一点也“强力”提示甲亢。

　　带着高度怀疑进行认真的甲状腺检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的甲状腺功能检查，最后确诊。

　　病例2：高血压与肾血管杂音

　　病历简述 患者男性，40岁，高血压10多年，血压通常在180/110 mmHg左右，经当时所有的降压药物治疗，疗效均不佳。

　　此后一次查体听到肾区血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，肾血管造影证实该诊断，后经手术治愈。

　　病例分析 肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前两者主要见于青少年，后者多见于老年人。

　　凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效者，应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，超声或肾动脉造影可明确诊断。继发性高血压虽然不多见，在高血压患者中约仅占5%。但本例患者年轻发病，血压较高，药物治疗效差，因而引起医生怀疑。此类病例一旦被证实，并有手术指征，大多数可得到较为彻底的治疗。

　　病例3：脑供血不足与颈部血管杂音

　　病历简述 患者女性，50岁，半年来经常头晕，曾在某三级医院就诊，血压110/70 mmHg，心率76次/分，心律齐，无杂音。做过头颅CT及超声心动图，未见异常。当时诊断：脑供血不足，但药物治疗无效。到社区诊所就诊，查体：血压110/70 mmHg （右） ，70/50 mmHg（左），心率76 次/分，律齐，无杂音。

　　因两侧血压差异大的原因不明，未能确诊，故请我会诊。补充询问病史，了解到患者曾因左侧乳腺癌行乳腺切除及放疗。查体发现左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄，建议转院行血管多普勒超声检查。超声结果证实该血管分叉处高度狭窄，决定行血管内支架安置术，治疗后两上肢血压基本相等，血管杂音及症状均消失。

　　病例分析 本例患者脑供血不足只是后果而不是病因。她较为年轻，不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。正常情况下，两上肢血压可能不完全一样，但差别不大。对于两侧血压有明显差异者，应该怀疑血压特别低的一侧血管近端有狭窄，必须沿血管走向听诊。本例患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉杂音，应考虑多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等血管病变；由局部放射治疗史推断，左侧乳腺癌手术后行乳腺及纵隔放疗，引起该处血管和淋巴管受损，瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄。

　　该病例若未仔细测双侧血压，则不可能发现左侧血压特别低的异常情况，不可能怀疑左锁骨下动脉病变；不认真听诊，就不可能确诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。遗憾的是，超声心动图所探测的范围，与病变部位相距不过几厘米，因当时未进行听诊，致使选择的检查范围与正确诊断“擦肩而过”。

[未完待续，接《听诊对心血管疾病的诊断作用2》]