对于房颤合并心衰患者

　　合并持续性心房颤动（房颤）可直接影响心脏再同步化治疗（CRT）的疗效，主要由于：①合并房颤的患者常为高龄、心力衰竭（心衰）程度或心肌病变较重者；②房颤使患者心功能恶化、栓塞事件增多，直接影响患者预后；③CRT置入术后房室不能同步和进行房室（AV）优化；④快速室率导致心室起搏比例下降。对于合并房颤的心衰患者，进行CRT治疗时是否应进行房室结消融，及其合适时机如何把握等，各专家持有不同意见。

　　李学斌教授指出，因临床效果欠佳，目前国内多数中心对房颤合并心衰的患者未给予房室结消融治疗。须强调，对此类患者置入CRT时应结合影像学等检查手段的结果，尽量置入心房电极，因术后有约10%的患者会在获益后恢复窦性心律。

　　对此，高连君和杨杰孚教授都表示赞同，认为CRT置入后可对患者进行密切观察，如药物控制心室率不满意，可再考虑消融房室结。

　　宿燕岗教授指出，目前大部分研究证据提示，对于接受CRT治疗的心衰伴房颤患者，消融治疗可使其获益。

　　心衰伴房颤患者接受CRT治疗时应考虑房室结消融的情况为，持续性房颤伴快速心室率，术前已使用足量β受体阻滞剂仍不能控制室率的患者。可考虑不消融房室结的情况包括：阵发性房颤，预计置入CRT后随心功能改善房颤发作次数会减少；慢室率持续性房颤，即术前存在高度或Ⅲ度房室传导阻滞者；估计术后β受体阻滞剂加量后能显著控制心室率；患者拒绝；顾虑今后可能需要移除起搏系统者，如发生过起搏系统感染或感染性心内膜炎者，或预计为CRT超反应者。

　　宿教授指出，术后观察药物控制室率情况后再决定是否消融房室结，虽可能使少部分患者免于消融，而其缺点是需要两次手术，消融房室结操作中可能会牵拉到原已放置好的导线而产生脱位。因此，宿教授较支持一次完成CRT+房颤导管消融治疗。

　　宿教授介绍了他所在中心的经验，即该中心大多选择与置入CRT同时完成房室结消融手术，主要过程为先放置好左室导线，然后消融房室结，再置入右室、右房导线。

　　对于冠心病合并心衰患者

　　对冠心病合并心衰，尤其是经皮冠脉介入治疗（PCI）术后接受双联抗血小板药物治疗的患者，进行CRT置入等器械治疗时须十分谨慎。

　　黄德嘉教授指出，与非缺血性心衰相比，冠心病心衰患者的预后较差。应避免将左室起搏电极放入心梗瘢痕区，有时置入技术操作难度加大。

　　李学斌教授认为，尽管冠心病合并心衰总体疗效较非缺血性心脏病差，但对于典型左束支传导阻滞的宽QRS患者（≥150 ms），如其他条件符合，其疗效仍值得肯定，只要严格掌握置入指征，我们有理由相信会有相当多的冠心病患者会从中受益。

　　宿燕岗教授指出，冠心病患者更应倾向于置入CRT-D而非CRT-P，因其猝死风险较高。国内存在的问题是很多医生过分相信血运重建的效果。目前尚无证据表明血运重建能降低符合埋藏式心律转复除颤器（ICD）一级预防适应证患者的猝死率。

　　■主席总结

　　张澍教授

　　“但愿我们医务工作者的努力能给患者带来福音”

　　中华医学会心电生理和起搏分会主任委员张澍教授总结道，会议非常有意义，也很成功。本次圆桌会组织了国内多方面专家，针对心血管疾病治疗前沿话题，结合国内外发展情况和自身实践经验， 进行了充分、自由地讨论， 对我国临床实践具有一定指导价值。我国心衰患者众多，应用现代技术和有限的资源来降低其死亡率，改善生活质量，专家应有所作为。CRT确是合并心脏同步化不全心衰患者的有效治疗措施，应把握好适应证、优化治疗参数、联合药物治疗。提高和普及相关技术，加强随访分析对初步开展该技术的我国学者更为重要，我们尚需一个提高和发展的过程。对有争议、复杂的话题或病例应加强讨论和交流，学会应发挥更好的作用。讨论会使同道受益匪浅，但愿我们医务工作者的努力能给患者带来福音。

　　华伟教授

　　“CRT的临床应用将给慢性心衰患者带来新的希望”

　　华伟教授总结道，心脏再同步化治疗是近十年来慢性心衰治疗领域最重要的进展，为患者提供了一种新的有效治疗方法。随着循证证据的不断积累，指南不断放宽其应用指征。目前在欧美国家CRT已获得广泛应用，而我国相差甚远，这主要与国内医生（特别是心血管专业医生）对该疗法认识不足、医保报销不足及置入技术有一定难度等有关。因此，我们要共同努力积极推进这项技术在我国的应用。

　　从我国开展情况来看，还存在适应证把握、置入技术及术后随访等方面的问题，须进一步规范和提高，特别是在适应证方面。国际上及我国的指南仍强调：最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级、Ⅳ级的心衰患者，符合左室射血分数（LVEF）≤35%、QRS≥120 ms、窦性心律者，应置入有或无ICD功能的CRT（I/A）。对心功能Ⅱ级，QRS≥150 ms的患者，亦是I类推荐。

　　从我国国情出发、从卫生经济学角度考虑，是CRT还是CRT-D？还须不断研究，同时要认识到慢性心衰的治疗是综合治疗，其中药物治疗是基础。随着起搏技术的不断改进、研究不断深入，CRT的临床应用将会越来越广泛，给慢性心衰患者带来新的希望。

　　黄峻教授

　　“各位专家的意见是对我国CRT现状的极佳总结，为今后工作指明了方向”

　　黄峻教授再次强调了器械治疗是心衰领域中最重要、最有价值的新进展之一，其意义在于，标准优化的药物治疗可使患者的死亡率降低50%~60%，而使用CRT/D则可在此基础上使有适应证的患者死亡率再下降30%~40%，令人鼓舞。我们对心衰患者的治疗，不仅要缓解症状、改善预后，也期望能逆转其病程进展，新的临床研究证实，CRT/D可能有这样的作用。对于心功能Ⅱ级的患者，CRT/D不仅能改善症状，并可能改善心肌重构，即对心衰的发展有预防作用，临床意义重大。

　　器械治疗虽意义重大，但现在谈大范围推广可能为时尚早。考虑到目前令人忧虑的医患关系，当前还是应积极推动和促进相关工作的完成，做好人员的技术培训，尽可能减少无反应发生，在医生中（尤其基层医生中）做好心衰诊治相关指南的宣传和推广工作。由于CRT/D置入术前并无相关指标能预测患者是否属于无反应者，这就要求我们要提高技术水平，做好术中和术后参数调整，加强术后随访工作。要严格掌握手术适应证，尽量选择经过标准优化药物治疗后心功能Ⅱ~Ⅲ级、QRS≥150 ms、或伴左束支传导阻滞的患者。务必要加强术后规范的药物治疗。

　　黄教授认为，各位专家的意见既是对我国CRT现状极佳的总结，又为今后工作指明了方向。很重要的一点是，从事器械治疗的医生一定要和从事心衰内科治疗的医生多沟通合作，共同为患者制定治疗方案，共同评估CRT应用的适应证和疗效，使尽可能多的患者从中获益。

　　对于心衰的器械治疗，国内现存的一个重要问题是对患者随访的不足。应考虑将相关病例资料建立一个数据库，进一步加强对患者的长期随访工作，才能真正评价这一新技术的临床效果，才能提高我国CRT应用的整体水平，为未来广泛推广应用该技术奠定扎实的基础。只要相关学科携起手来，今后这项工作定能像冠脉支架置入术一样开展起来。

　　另外，费用问题也是此项工作能否顺利开展的关键因素之一。对于这项“救命”的治疗方法，要希望并争取医保能够覆盖一部分，各级政府也能给予一定的政策支持。