CRT无反应

　　心脏再同步化治疗（CRT）术后无反应是困扰临床医生和患者的重要临床问题，现有研究显示，约20%~30%的患者对CRT无反应。

　　黄峻教授指出，上述20%~30%的无反应率是指在总体置入CRT的患者群中，无反应常因术者置入经验不足或技术原因所致，也可能是由于术后缺乏规范的药物治疗，如能严格掌握适应证、提高置入技术、适当地调整各种参数，相信无反应的比例是能够降低的。

　　黄德嘉教授认为，心力衰竭（心衰）是所有心脏病的晚期表现，我们指望某项治疗方法100%有反应是不可能的。对于心衰的治疗，有研究显示，按照目前无反应的标准进行评价，近半数的患者对β受体阻滞剂的治疗无反应，但其降低死亡率的效果是肯定的。我们定义的无反应，即患者心功能和生活质量的改善、超声心动图测定的左室收缩末容积减少15%，这一指标是非常苛刻的。

　　在分析CRT无反应的原因时，陈柯萍教授介绍道，常见原因包括：①患者选择不恰当 如选择QRS增宽＜150 ms，或非左束支传导阻滞的患者；或虽为左束支传导阻滞，但没有机械不同步的患者；或右心功能严重受损或肾功能不全的患者；②左室导线位置不理想 左室导线的最佳置入位置应是左室收缩最延迟的部位，一般是侧壁和左室后壁；③陈旧性心梗造成大面积瘢痕 因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩；④双室起搏比例较低 CRT治疗的目标是双室起搏比例要接近100%，至少要超过95%；⑤不恰当的房室（AV）和室室（VV）间期 置入CRT后AV和VV间期的优化非常重要，可提高患者对CRT的反应，以避免由于我们术后管理没有到位而表现为患者的无反应；⑥左室导线脱位或失夺获。

　　为了减少CRT置入术后无反应的发生，专家一致建议，术前应对患者情况进行充分评估，尽量选择预期疗效显著的人群，严格把握适应证，对疗效可能不好的患者应对其充分解释说明；术中应将电极准确放入正确位置；对机器各参数进行优化、做好术后管理和随访工作；叮嘱患者术后应继续优化药物治疗，擅自停药可能使病情进一步加重。

　　张萍教授强调，严格的无反应是指在优化的CRT治疗和管理之后无临床疗效的情况，而不是仅凭医生的判断。有些患者并非无反应，而是术后管理和随访出了问题。

　　CRT置入技术操作难点

　　专家一致认为，正确放置左室电极是手术成功与否的关键所在。

　　华伟教授指出，CRT置入技术的难点在于冠状静脉窦的插管，及将左室电极导线插入到合适的冠状静脉分支血管。慢性心衰患者心脏扩大，造成冠状静脉窦开口变异，或因冠状静脉分支血管过于细小等情况而无法插入左室电极导线。随着经验的积累和电极导线的改进，目前左室电极置入成功率为90%~95%左右。对选择最佳冠状静脉分支而言，冠状静脉造影十分重要。

　　黄德嘉教授对上述观点表示十分赞同，黄教授指出，目前在我国中心中，置入成功率可达到90%以上，已接近国外先进水平。由于解剖变异或其他原因，在约10%~20%的心衰患者中，将左室起搏电线送至靶血管有一定困难。有经验的医生常借用冠脉介入和外周血管介入的某些操作技巧来解决这些难题，目前可供选择的左室起搏电线的种类和规格较过去明显增加，也有助解决这一难题。

　　宿燕岗教授指出，①目前国内单中心置入量太少（如每年＜5例）是造成医生技术生疏的主要原因，置入技术学习曲线须连续；②部分医生为了电极的稳定性而将左室电极插入静脉内太深（心尖部）也是造成无反应的重要原因，医生应根据静脉造影结果选择合适角度、粗细的左室电极导线，而这同样需要经验累积；③最好术前根据心脏超声、同位素显像等技术确定远离瘢痕组织的左室最晚激动部位，以便指导术中左室电极的放置，已有研究显示此方法可明显提高疗效，但心脏静脉分布的易变性导致并非总能如愿。④如患者心脏巨大、CRT置入术后无反应且仍存在未纠正的不同步情况时，可考虑或升级为左室双部位起搏等。

　　高连君教授补充道，CRT置入放置电极时可能刺激膈神经，调节合适的阈值也非常重要。高教授对CRT置入技术的进展情况进行了详细分析：①对冠状静脉狭窄，可行冠状静脉球囊扩张，而对于部分严重扭曲、狭窄的血管造成导丝无法前向通过时，可通过毗邻的侧支血管将电极逆行送至靶点；②对静脉途径置入失败的患者，可考虑外科心外膜途径置入左室电极导线，可经开胸、胸腔镜置入心外膜电极。心外膜导线置入有成功率高、可放置到左室任何部位、脱位率低、无静脉置入相关并发症等优点。但外科的主要缺点是创伤较大，且心外膜电极的长期性能（如慢性阈值升高等）也是需要考虑的问题；③目前国外还有一些小规模研究尝试左室心内膜电极置入，其途径包括穿刺房间隔、经主动脉及心尖部置入等。该方法尚存不足之处，如术中或术后可能出现血栓栓塞、感染等并发症。

　　高教授还指出，除了置入途径及起搏模式的改进，置入技术及导丝也明显改进，例如磁导航技术（MNS）可指引磁导丝向任意方向运动，通过扭曲的血管，引导电极到达冠状静脉的后支或后侧支等因分叉角度为锐角而难以置入电极的部位等。

　　李学斌教授认为，相对于国内如此多的心衰患者，国内能熟练掌握CRT的医生仍明显不足，如何快速培养技术优势的队伍也是当务之急。

　　华伟教授指出，目前，如何进行冠状静脉窦插管、冠状静脉窦造影、如何将电极导线置入到最佳静脉分支、如何解决感知或起搏阈值增高及膈神经刺激等仍是未完全解决的问题。

　　就可使用的手术器材而言，专家一致认为目前国内可用于CRT置入操作的器材仍非常有限，在一定程度上制约了技术的开展，这方面与国外尚有很大差距。

　　超声优化

　　专家一致认为，对于大多数接受CRT治疗的心衰患者，左室电极放置位置合适与否是决定其疗效的关键，而进行超声优化可使术后管理做得更好。

　　对于一般心衰患者，应首先强调较为客观的心电学指标，重视患者的QRS波变化，特别是对于没有进行超声优化条件的单位。

　　华伟教授指出，超声优化对接受CRT置入的患者是必要的，但较为费时，最好有专门从事此项工作的人员，否则所测结果可能差别较大。目前国际上尚无统一的超声优化方法，推荐较多的是主动脉口速度时间积分（VTI）法，在临床实际工作中接受超声优化的病例并不占多数，比较大的中心可能做得比较好。

　　张萍教授指出，目前她所在中心（北京大学人民医院）在进行超声优化过程中，在进行AV优化时，主要观察E峰和V峰，注意其总时限和波形特点；在进行VV优化时主要观察VTI和左室延迟情况，这样一个优化过程大约需要1小时，建议在临床操作过程中应主要观察几个常用指标。