指南推荐

　　2008年欧洲心脏病学会（ESC）《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和2010年ESC心衰器械治疗指南均推荐，对纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ或Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、QRS≥120 ms的心力衰竭（心衰）患者，推荐使用心脏再同步化治疗（CRT-P或CRT-D），以降低并发症发生率和死亡率（Ⅰ/A）。

　　2010年ESC心衰器械治疗指南将CRT置入适应证明显放宽，扩展至心功能Ⅱ级、QRS波增宽（≥150 ms）的心衰患者（Ⅰ/A）。

　　5月19日发布的2012年ESC《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中推荐，对接受优化药物治疗后仍为NYHA Ⅲ级和不卧床Ⅳ级、射血分数持续降低的心衰患者：

　　●CRT-P或CRT-D推荐用于窦性心律、QRS≥120 ms、左束支传导阻滞（LBBB）及EF≤35%，期待以好的状态生存＞1年的患者，以减少心衰住院和早期死亡风险（Ⅰ/A）。

　　●CRT-P或CRT-D推荐用于窦性心律、QRS≥150 ms及EF≤35%，期待以好的状态生存＞1年的患者，以减少心衰住院和早期死亡风险（Ⅱa /A）。

　　对于接受优化药物治疗后仍为NYHA Ⅱ级、射血分数持续降低的心衰患者：

　　●CRT（尤其是CRT-D）推荐用于窦性心律、QRS≥130 ms、LBBB及EF≤30%，期待以好的状态生存＞1年的患者，以减少心衰住院和早期死亡风险（Ⅰ/A）。

　　●CRT（尤其是CRT-D）推荐用于窦性心律、QRS≥150 ms及EF≤30%，期待以好的状态生存＞1年的患者, 以减少心衰住院和早期死亡风险（Ⅱa /A）。

　　临床把握

　　与会专家一致认为，国外指南的新修订基于大量循证医学证据，同样适用于中国。但基于我国实际情况，在临床把握时须注意以下问题。

　　1. 优化药物治疗先行

　　专家一致强调，在考虑对心衰患者进行器械治疗前，应给予标准优化的药物治疗，观察其病情变化。在考虑置入CRT时，应在患者接受优化药物治疗后，对其心功能进行评价。

　　2. 对NYHA Ⅱ级患者应从严掌握适应证

　　黄峻教授特别指出，并非所有NYHAⅡ级的心衰患者都可从CRT-P或CRT-D中获益，应注意：①选择经过优化药物治疗后，心功能仍为Ⅱ级的患者；②在目前证实心功能Ⅱ级心衰患者可从CRT治疗中获益的临床研究中，所纳入患者的射血分数均在25%左右，故应选择射血分数至少低于30%的患者，即患者基础病变较重；③对于心功能Ⅲ~Ⅳ级的心衰患者，QRS波增宽≥120 ms即可，对于心功能Ⅱ级的心衰患者， QRS波宜≥150 ms（提示非同步状况较严重），此类患者方可从CRT治疗中显著获益。

　　在实际临床工作中，心功能Ⅳ级的心衰患者病情较重、预后差，心功能Ⅱ级的患者整体情况较好，这两类患者置入CRT后症状改善不一定很明显，应慎重。我国心功能Ⅲ级的心衰患者较多，估计有200~400万人，鉴于我国技术和财力资源有限， 国内医生应先将精力放在这些患者身上。

　　3. 更多应用于获益较大的人群

　　专家一致认为，我国医疗资源十分有限，应注意选择获益更显著的人群开展心衰的器械治疗。如指南有明确推荐则应遵循指南，如指南中未进行详细说明，可参考专家建议，即在临床实际工作中，对不同的患者推荐器械治疗的力度可以有所不同。对于女性、QRS波很宽（≥150 ms）、左束支传导阻滞的患者，置入CRT后临床改善的效果可能更明显；而右束支传导阻滞、室内阻滞、QRS波不是很宽（130 ms左右）的患者，效果可能较差。在谈及临床经验时，宿燕岗教授特别指出，如患者肺动脉压力很高、右心功能较差、存在淤血性肝硬化和肾功能不全等，CRT置入疗效较差，无应答率较高。

　　4. 心功能判定存在主观因素

　　丁燕生教授指出，在临床实际工作中，心功能如何量化是比较关键的问题。患者的心功能可经常发生变化，这与患者接受药物治疗情况和医生的判断相关，心功能各级间可能没有明确界限，受主观因素影响较大。

　　对此，陈柯萍教授谈到，我们现在的思路受到指南的导引，多为先确定患者的心功能再观察其QRS波情况。个人认为，应特别重视患者电重构的情况，有电重构者无论其心功能是Ⅱ级、Ⅲ级还是Ⅳ级，均是CRT置入的适应证，即QRS波≥150 ms、心功能为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的患者都是CRT置入绝对适应证；如患者QRS波在120~150 ms之间，再由其心功能分级情况来决定。

　　黄峻教授强调，此处的心功能分级指的是经标准和优化内科治疗后，这一药物治疗过程可能需要2~6个月。例如患者初诊时心功能为Ⅲ级，经标准优化内科治疗后可转为Ⅱ级，此时如考虑进行CRT治疗，患者须符合心功能Ⅱ级的严格适应证，而不是按心功能Ⅲ级患者的标准。

　　5. 对症状轻、射血分数低的患者

　　高连君教授在会上提出了一个在临床实践中时常会遇到的问题，即部分患者心衰症状不重，但入院检查后发现其射血分数很低（EF值低于30%），对此类患者应如何建议？

　　陈柯萍教授指出，EF值与猝死呈线性相关，对此类患者应按照指南推荐进行处理。

　　华伟教授补充道，对于轻中度（心功能Ⅱ级）心衰患者，如LVEF≤35%，QRS波宽度≥150 ms，特别是左束支传导阻滞，则应置入CRT或CRT-D；如患者LVEF≤35%，QRS波宽度≤120 ms，则应置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。

　　6. ICD和CRT如何选择？

　　华伟教授指出，与大于70岁人群相比，低于70岁的患者死于心脏性猝死的比例更高，在遵照指南的基础上，有心梗病史、年龄较轻、EF值低，伴心律失常（短阵室性心动过速）的患者，CRT-D的获益更大。

　　陈柯萍教授提到，如患者有ICD二级预防的指征，当基于患者经济情况等因素考虑、ICD和CRT只能择其一时，建议选择ICD，因为保护患者生命是基本底线。

　　张萍教授也表示，我国有很多患者都面临着是预防猝死还是改善心功能的选择，CRT-D的置入对患者来说至关重要。我们在临床上发现一个问题值得关注，即在患者置入CRT后心衰症状有所改善的同时，其室性心律失常（频发室早、短阵室速等）的发生有增加的趋势，虽目前只有个案报告，但应予关注。