无效肝移植

　　美国约翰斯·霍普金斯医院卡梅伦报告，在以下情况下进行肝移植是徒劳的：终末期肝病模型（MELD）评分高、再移植、复发性丙型肝炎病毒（HCV）感染和急性肝功能衰竭。

　　他指出，在MELD评分较高和（或）多次移植后再移植的患者中可能出现无效、徒劳的肝移植。无效、徒劳肝移植同样可出现在丙肝复发的患者中，特别是患者在很短的时间内接受再次移植。

　　HCV感染再移植与HCV/HIV共感染移植

　　HCV感染再移植 西班牙瓦伦西亚大学贝伦格报告，大多数登记数据显示，HCV感染患者再移植的5年生存率几乎达到50%。

　　若限制供者年龄、减少供肝的保存损伤、控制排斥反应和188bet在线平台网址 ，HCV感染再移植的效果可以更好。

　　HCV/HIV共感染移植 来自美国UCSF的斯托克报告，临床试验表明，人类免疫缺陷病毒（HIV）/HCV共感染的重症患者，在接受肝移植后移植效果不佳。

　　以上患者在等待名单上的死亡率较高，移植后生存率低、可出现更严重的丙肝复发、对抗HCV治疗的反应差，会产生更多的排斥反应。

　　肝脏非肝癌恶性肿瘤的肝移植

　　美国加州大学洛杉矶分校巴苏蒂尔报告，三分之二的胆管癌位于肝门部，研究者仅了解其中10%的风险因素，目前尚无筛查标准。

　　肝门部胆管癌手术切除的目标是切缘阴性（R0）。虽然早期切除结果依然欠佳，经治者的2年生存率为20%~30%。

　　美国内布拉斯加州大学医学中心和梅奥医院的经验表明，放疗联合5氟尿嘧啶治疗后再行肝移植，可以取得较高的5年生存率。

　　巴苏蒂利认为，肝切除术仍是肝神经内分泌肿瘤的首选治疗，在无法切除的情况下可考虑肝移植，但要注意选用Ki67增殖指数低和非胰腺癌来源的供肝。

　　再移植后患者的依从性

　　美国加州大学洛杉矶分校罗伯特·万尼克提出了肝移植后患者依从性的定义：包括听从医生意见和规范服药，并定期门诊随访。遗憾的是，目前尚无量化性指标来评价患者的依从性。因此，他建议应对肝移植后患者的依从性进行调查，计算门诊失约量、服药情况，并进行电子监控和血药浓度监测，以便形成一个可达成共识的评价指标体系。

　　研究显示，在高达半数的肝移植后青少年中，肝移植后期的排斥反应和移植物丢失概率可成倍增长，以上人群不能完成移植后随访的危险因素包括社会经济问题、创伤后应激障碍、以及在缺乏支持和照顾的情况下成长。年轻患者在移植术后也未必服从医生的管理，原因在于学历低或缺乏家庭和社会的支持。

　　目前医生面临的主要问题为，是否应对儿童和成人采用不同的标准（即6个月坚持期）。bet188金宝搏官网登录窍门 、简化治疗方案以及多学科治疗小组，可有助于最大限度地减少不依从性。

　　NAFLD肝移植

　　美国梅奥临床移植中心查尔顿指出，全球性肥胖和代谢性疾病正在影响肝移植的各方面。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）移植后的问题日益严重，在移植后，NAFLD可能复发。

　　此前数据表明，患者的生存率与体质指数（BMI）和血脂水平较高密切相关。他主张在肝移植的同时考虑套筒胃大部切除术。

　　研究显示，仅有5%的NAFLD复发可导致肝移植5年后出现肝硬化，与移植物丢失并不相关。接踵而来的其他并发症（感染、心血管疾病、恶性肿瘤、肾脏疾病）是造成移植肝功能异常并最终导致晚期死亡的原因。

　　活体肝移植的捐献原则

　　土耳其托卡特报告，活体肝移植的捐献原则包括：捐献自主、不受胁迫、无邪恶行径、善行以及合理的风险。捐献动力来源于信仰或宗教，家人、亲朋或社区、医生和卫生工作者甚至受者的支持。

　　托卡特的调查研究表明，土耳其的活体肝移植捐献者通常不会感到遗憾，而且愿意以后再次捐献。良好的移植效果是鼓励他们捐献肝脏的主要因素。反对捐献的人常为父母或兄弟姊妹。

　　扩展活体供肝标准

　　韩国首尔孙昆山提出以下问题：活体供肝标准可以扩展到多大范围？因随着活体供肝技术的发展，许多指标已被放宽，例如供者年龄、供者与受者的关系、供肝的解剖学结构、供者的BMI及其脂肪肝、残余肝脏体积（RLV）、移植物与受体重量比（GRWR）和手术技巧（开腹、腹腔镜或混合术式）等。

　　孙昆山指出，当前的挑战之一是制定一个可被接受的、成功活体肝移植终末期肝病模型（MELD）标准。

　　提高心脏死亡器官捐献（DCD）利用率

　　美国纽约格拉让指出，为提高DCD在肝移植中的成功率，须尽量提高移植成功率、降低等待移植患者的死亡率。

　　格拉让总结了目前一些可供提高DCD利用率的策略，如缺血预处理和各种器官保存技术的创新。他特别提到冷机保存能减轻缺血再灌注损伤，或可提供更好的微血管保护作用以及有针对性的治疗。常温替补灌注也有巨大潜力，可在复苏过程中评估肝功能。

　　DCD研究进展

　　美国克利夫兰医院江放指出，目前DCD移植需要更多的资源，而且DCD移植术后胆管功能受损和胆管缺血的风险较高（是术前的10倍），结果远不及脑死亡器官捐献肝移植。

　　只有严格提高供肝的选择标准（减小供者年龄、缩短热缺血和冷缺血时间），才可得到更好的移植效果。

　　他还提出了几种干预手段,例如缩短热缺血时间、在濒死阶段使用七氟醚、控制无接触间期的长短、快速切除器官以及完善器官保存技术。

　　儿童与成人的劈离式肝移植

　　著名儿科专家麦克迪尔米德强调通过增加劈离式肝移植的方式，来减少婴幼儿等待名单上的死亡率。在儿科中，劈离式肝移植的效果与其他方式肝移植的效果相当。充分利用劈离式肝移植的潜力可解决美国小儿肝移植的需求，合作与器官共享是确保这种方案成功的关键。

　　叶兹认为，从成人肝移植角度来看，虽然劈离式肝移植是公认的成人与儿童受者的肝移植方式，但完全的右向左分裂（分裂为两个成年受者需要的移植肝）已经落后，而且效果较差，劈离式肝移植的潜能仍未被充分利用。[0640301]

　　（感谢香港大学卢宠茂教授、万钧副教授和加拿大刘纪民教授对会议报道的学术支持）