华中科技大学同济医学院附属同济医院金宝搏版本 系主任、肝脏外科中心主任陈孝平教授就“转化医学与我国肝脏外科的发展”谈了自己的一些观点。该论文发表在《中华外科杂志》[2012,50(6):481]。

　　长期以来，基础研究与临床研究都在各自独立的系统内进行，存在较严重的脱节，基础研究成果的临床转化率不高。针对这一问题，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）于2003年在NIH路线图计划中提出了转化医学的概念。这一概念一经提出就引起了学术界的广泛重视。

　　转化医学又称转化研究，其核心是将医学生物学基础研究成果迅速有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法和药物，从而在实验室和临床之间架起一条快速通道。广义上的转化医学倡导以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深入研究，然后将基础科研成果快速转向临床应用，基础与临床科技工作者密切合作，以提高总体医疗水平。

　　就外科领域而言，转化医学包括对于临床工作中发现的问题，通过解剖学、生理学、影像学、病理观察、人群调查、实验等研究，提出解决问题的办法，将其应用于临床，再对临床的新方法、新技术进行试验研究，探索其机制原理，又反过来促进基础科研的发展。现着重谈谈转化医学在我国肝脏外科发展中的重要作用。

　　一、老一辈金宝搏版本 家的开创性工作是转化医学研究的典型范例

　　早在20世纪60年代，夏穗生教授、裘法祖教授等老一辈金宝搏版本 家，通过肝门解剖学研究，提出了第三肝门的概念，建立了解剖性肝切除并应用于临床。黄志强教授经过尸体解剖研究和病理检查发现，肝内结石多为节段性分布，由此在世界上首创肝切除治疗肝内胆管结石。针对中国肝癌多由乙肝病毒感染引起，患者肝功能往往较差，不能很好地耐受解剖性肝切除手术的问题，吴孟超教授经过长期艰苦的研究，提出了“五叶四段”的解剖学理论，并创建了非解剖性肝切除。20世纪70年代，汤钊猷教授通过在江苏省启东地区开展的人群普查，发现甲胎蛋白在早期肝癌诊断中的重大价值，并提出了“亚临床型肝癌”新概念。

　　历史证明，我国老一辈金宝搏版本 家所做出的基础研究与临床研究相结合的开创性工作，为现代肝脏外科的发展奠定了坚实的基础，是早年转化医学研究的典型范例。

　　二、转化医学与肝脏外科若干重大问题

　　（一）大肝癌能否手术切除？

　　以往认为，肝癌的手术切除主要适用于早期的小肝癌（≤5 cm）；对于大肝癌，可先经肝动脉栓塞治疗，使肿瘤缩小后再行二期手术切除。基于上述观点，引起了大肝癌能不能手术切除的议论。

　　在外科临床实践中，往往存在这样的认识误区：大肝癌手术切肝量大，剩余肝组织少，易发生肝衰竭并导致死亡。而影像学和外科临床研究结果表明：相同解剖范围内的肝切除，肿瘤越小，切除的正常肝组织量越多；癌肿越大，切除的正常肝组织越少。在大肝癌患者，无瘤侧的肝组织代偿性增大，病侧肝组织由于肿瘤压迫和破坏，有功能的肝组织残存量很少。此时，患者主要依赖无肿瘤一侧的肝组织维持肝脏功能。因此从理论上讲，大肝癌切除不一定发生肝功能衰竭。目前已有大量的临床研究证实，对于大肝癌（包括巨大肝癌）可以安全地实施肝切除手术。

　　（二）常温下肝脏耐受缺血的安全时间是多少？

　　以往认为，常温下暂时阻断肝门血流一般不应超过15 min。然而在20世纪70年代，武汉同济医院外科抢救的2例患者阻断肝血流时间均超过了20 min（分别为25 min和27 min）而未出现不良后果。我们由此对于“常温下暂时阻断肝门血流一般不应超过15 min”这一传统理论提出质疑，并开展了相关实验和临床研究。家兔的动物实验结果表明，常温下耐受缺血安全时间是60 min。深入的临床研究表明，在无活动性肝炎、严重肝硬化、脂肪肝时，人肝常温下阻断入肝血流时限达40～60 min（平均31 min）是安全的。这一研究结果为肝切除术的安全实施奠定了坚实的理论基础。

　　（三）怎样解决肝切除术中大出血这一难题？

　　肝切除术中大出血是导致手术失败的主要原因。自1908年Pringle首次提出Pringle法控制出血以来，止血技术得到了很大程度的发展，但仍存在不足。针对存在的不足，武汉同济医院外科30余年的临床实践中，建立了3种有效控制肝切除术中出血的技术，并在全国60余家三甲医院中得以推广应用。

　　1．简化的全肝血流阻断技术：传统的控制出血技术需解剖第一肝门，复杂、费时、出血较多，而且第一肝门阻断不能解决来自腔静脉和下腔静脉的出血。针对这一不足，武汉同济医院外科提出了阻断第一肝门联合阻断肝下下腔静脉控制出血技术（即简化的全肝血流阻断技术）。其优点在于既可以控制肝动脉和门静脉系统的出血又可有效的控制腔静脉和肝静脉系统的出血。

　　2．新的肝脏双悬吊技术：传统的肝脏悬吊技术通过利用长弯血管钳在肝脏后方、下腔静脉前的无血管地带分离并做一通道，上方经肝中静脉与肝右静脉间穿出，再将一条带从这条通道穿出，牵拉此带显露深部的肝断面。但是此法缺陷在于长弯血管钳盲穿肝后通道易损伤肝短静脉导致大出血。针对这些缺陷，武汉同济医院外科创立了新的肝脏双悬吊技术，即在肝后下腔静脉右侧与右肾上腺之间建立肝后间隙的通道，沿这一通道置放2根条带，1根向左拉，1根向右拉，这样就容易暴露出肝深部的断面。其显著优点是操作简单而安全，而且2根悬吊带向左右牵拉时可更好地暴露深部的断面，有利于控制两侧断面的出血。

　　3．不解剖肝门的解剖性肝切除技术：武汉同济医院外科于1992年提出了一种无需解剖肝门结扎病侧肝脏入肝出肝血流的“无血”切肝技术，即在第一肝门处和第二肝门处经实质分别结扎病侧肝脏的入肝及出肝血管，这样就可以在“几乎无血”的情况下切除病灶。其显著优点在于仅将病侧肝的血流完全阻断，符合肿瘤学处理原则，对血流动力学影响小，方法简便、省时且断肝时出血少。

　　（四）终末期良性肝病的肝脏需要全部切除吗？

　　目前，肝移植仍是治疗终末期肝病的最有效手段。然而，供肝不足使得许多患者丧失了治疗的机会。对于单一功能缺陷的先天性肝脏代谢性疾病，诸如A1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、遗传性高酪氨酸血症、糖原储积症以及暴发性肝功能衰竭等，有学者曾提出辅助性肝移植来解决这一问题，即患者的肝脏不切除，将辅助肝脏放在腹腔的不同部位。但由于病肝不切除，腹腔内无足够的空间放置新的肝脏，另外不利于建立可靠的血循环和通畅的胆道引流，因此影响新移植肝的长期存活，使得手术2个月失败率高达90%。

　　针对这些不足，武汉同济医院外科在1983年至1985年期间对狗进行了辅助性肝移植的实验研究，即切除受体30%右肝组织，空位放置移植肝；移植肝接近原位，有利于为移植肝重建可靠的血供和通畅的胆道引流；移植肝的体积占全肝的37%即可，在腹腔内占位少，能够支持受体的肝脏功能。这是一项具有国际先进水平的研究成果，为亲属左外叶供肝活体肝移植的临床应用提供了实验依据。1990年，这一成果在临床上得以应用，Gubernatis和Whitington成功地对暴发性肝衰竭及代谢性肝病患者实施了辅助性肝移植。近年引起社会广泛关注的“暴走妈妈”母子亲体间肝移植手术，就是采用这种手术方式完成的。

　　三、前景展望

　　微创与移植是21世纪肝脏外科发展的两个潮流。一方面，干细胞输注治疗肝脏遗传代谢性疾病及干细胞定向分化培育人工器官的研究已取得一些进展；另一方面，转基因动物建立异种移植以解决移植器官不足的研究方兴未艾。在转化医学发展的潮流中，我国肝脏外科应抓住机遇，应用转化医学理念，使基础研究成果迅速有效地向临床应用转化，提高医疗水平，更好地为人民健康服务。