日本东京大学植木（Ueki）教授谈 

　　糖化血红蛋白的“小把戏”

　　研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）与188bet在线平台网址 患者发生心血管事件存在显著的相关性，至于是否血糖降低就可预防心血管疾病（CVD），答案可以是肯定的，也可以是否定的。

　　英国前瞻性188bet在线平台网址 研究（UKPDS）显示，对于30~80岁新诊断188bet在线平台网址 的患者，与常规治疗相比，强化治疗可使多种CVD发生的风险显著降低（图1），这表明在188bet在线平台网址 早期即开始严格地控制血糖，可同时预防大血管和微血管并发症的发生。

　　对于有多年188bet在线平台网址 病史的患者，控制血糖对疾病影响的研究也很多。在ACCORD研究中，40~79岁有CVD病史或CVD高风险的2型188bet在线平台网址 患者被分为常规治疗组（HbA1c为7.0%~7.9%）和强化治疗组（HbA1c＜6.0%）。结果显示强化治疗组患者全因死亡率增高22%，低血糖是引起该组患者突然死亡的“元凶”。

　　众所周知，HbA1c可反映血糖的平均水平，但HbA1c相同的患者的血糖波动情况却可能大相径庭。

　　就像硬币有正反面，降低血糖可减少CVD的发生，但低血糖、肥胖和高胰岛素血症的共同作用又可促进CVD发生，因此，临床中须妥善分析。

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　　预防188bet在线平台网址 “4步走”

　　188bet在线平台网址 的预防通过简单的4步就可实现，但其中埋伏的“小地雷”让这一路并不容易。

　　通过测量血糖和HbA1c筛查188bet在线平台网址 高风险者

　　本病风险用以下任何一项指标筛查均可：HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥7.0 mmol/L、随机或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。但如前所述，以HbA1c作为判断标准可能会发生漏诊。

　　188bet在线平台网址 治疗

　　188bet在线平台网址 预防计划（DPP）研究已证实，对于本病高风险者，改变生活方式是预防疾病发生的最有效方法（图2）。一旦确诊，须尽早开始治疗。二甲双胍是治疗效果较好的经典药物，它是一种胰岛素增敏剂，无促进脂肪合成作用，不引起肥胖，发生低血糖风险也较低。

　　但须注意，餐后高血糖是本病早、中期的一个主要特征，其与患者全因死亡危险增加存在相关性，可以通过使用α糖苷酶抑制剂控制餐后高血糖。

　　预防低血糖

　　在严格控制血糖的同时预防低血糖发生，特别是对于188bet在线平台网址 病史较长或老年患者，因为HbA1c为7%并不足以预防CVD，而HbA1c为6%对于胰岛分泌功能较差者很难达到，又易使老年患者因低血糖而诱发CVD，故HbA1c的目标值应个体化。如果全科医生在临床中不能处理，须建议患者转诊至专科。全科医生掌握不同降糖药对胰岛素的影响有助于预防低血糖的发生。此外，在使用其他降糖药的同时加用肠降血糖素可在有效控制血糖的基础上减少低血糖的发生。

　　严格控制其他CVD的危险因素

　　除高血糖外，高血压、肥胖、血脂异常、吸烟都是CVD的危险因素，也须将其控制在目标值内。多因素干预结合的控制方法才可改善188bet在线平台网址 患者生活质量，并延长其寿命。

　　现场的中国声音

　　　　上海市长宁区新华社区卫生服务中心白朝晖院长：虽然从某种意义上讲，我国的全科医学还处于起步阶段，但我认为我国在社区卫生服务建设及初级医疗保健的普及上还是有许多独特经验的。

　　澳大利亚、中国香港、中国台湾等地的全科医学发展已比较完善，但他们多是建立在私人诊所服务基础上的。中国大陆地区主要是以政府为主导的初级医疗卫生服务机构，在服务人群庞大、经济投入有限、人员配备不足的情况下能迅速达到今天的水平实属不易。

　　我觉得我们也应在国际舞台上发出自己的声音，将我们每一步的工作都展现出来，这不但有助于国际上更关注中国的全科医生，或许还可为其他人口众多、资源有限的国家提供借鉴经验。回去后我将督促我中心的全科医生总结各自的工作经验，做更多思考，并引导他们提高英语表达技能和科研能力，希望以后他们的身影也能出现在国际讲台上。

　　南京市下关区小市社区卫生服务中心公丕裕院长：我这次参会主要是为了解其他国家的全科医生如何开展相关工作，为以后的工作扩展思路，借鉴一些好的经验，将社区卫生服务工作做得更深入，同时也可以借此机会与其他国家的同行进行交流，让其更了解我们的工作。

　　这个机会实属难得，通过这次学习使我认识到慢病管理的重要性，且这是全科医生工作的主要内容，英国、澳大利亚、中国香港、中国台湾等地在此方面都有各自独特的经验，我希望采百家之长，为我所用。

　　部分中国参会医生在现场 

记者手记 

　　今天的全体大会报告集中于慢病管理，由韩国、日本、加拿大和美国的讲者分别介绍高血压、188bet在线平台网址 、血脂异常管理及阿司匹林在CVD事件预防中的作用。报告者几乎都是通过“提出问题到解决问题”的方式，以轻松风趣的风格配以详实的数据完成了演讲。每位参会者都或用笔或用电子设备予以记录，可见其报告的实用性。

　　每位报告者一旦结束发言，就有许多参会者积极提问，他们的很多问题都来自自身临床工作的困惑或患者现实情况与权威指南要求间的冲突，可见慢病管理虽然说出来很宏观，但其中有很多具体细微的内容。

　　若专科专家能更多参与到全科医学相关工作中，或许会事半功倍；而有些全科医生提问也引起了专家的思考，或许这就是教学相长吧。