读懂心电图20120529:急性冠脉综合征胸痛
患者男性，62岁，因“胸痛伴大汗3小时”就诊。心电图显示：窦性心律，房性早搏，伴差异性传导，短阵房性心动过速，部分伴差异性传导，Ⅱ、Ⅲ、aVF的 ST段轻度抬高
患者男性，62岁，因“胸痛伴大汗3小时”就诊。心电图显示：窦性心律，房性早搏，伴差异性传导，短阵房性心动过速，部分伴差异性传导，Ⅱ、Ⅲ、aVF的 ST段轻度抬高。
诊断依据
图1所示第4个QRS波群前可见提早出现的P'波，为房性早搏，第5~7个QRS波群前可见提早出现的P'波，呈左束支传导阻滞图形，且与房性早搏伴差异性传导形态相同，为连续房性早搏，即短阵房性心动过速伴左束支蝉联。第5个房性早搏下传时，遇到右束支不应期，激动沿左束支下传，并经室间隔隐匿性逆向传至右束支，其后到达心室的房性早搏仍落在右束支不应期内，连续的隐匿性逆向传导使右束支处于功能性阻滞中，表现为连续的心室内差异性传导，形成左束支蝉联现象。在长间期后，右束支传导性改善，脱离不应期，激动可沿双束支同时下传，出现正常的QRS波群，即蝉联现象终止。图2梯形图与图1心电图结果相符。
小测验
1. 短阵性室性心动过速像一连串的____，这是一种病理情况，通常意味着____。
2. 束支阻滞的诊断主要根据增宽的____，其宽度为____。
3. 诊断为束支阻滞后，须检查____R-R'，如果____是个R-R'，则可能是____阻滞，此时____心室除极稍晚。
点评
被诊断为急性冠脉综合征的胸痛患者，心电图出现宽QRS波时，心动过速须高度警惕为室性心动过速，并须积极处理。但宽QRS波并不都是室性心律，应排除左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、预激综合征和差异性传导等，前三者均可从非心动过速的心电图中得到明确答案。差异性传导实际上为功能性左或右束支传导阻滞，其与室性心律的区别为宽QRS波前可见到与之相关的心房电活动波。若宽QRS波心动过速鉴别不清，须按室性心律失常处理。
小测验答案
1. 室性早搏（PVC）、冠心病； 2. QRS、0.12 秒；3. 左右胸导联、V1和V2导联、右束支、右。
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