秦永文：经皮主动脉瓣植入术不同器械的比较
自2002年法国Cribier医生首次在人体进行了经皮主动脉瓣植入术以来，全球已有近50000多名患者接受了经皮主动脉瓣膜置换治疗。目前在临床上使用的带瓣膜支架系统主要有两种，即自膨式（Corevalve）和球囊扩张式（Edwards）。针对这两种带瓣膜支架设计的临床试验主要为8项注册研究和1项随机对照临床试验。这些临床研究的结果显示两种瓣膜系统均具有较好的近中期手术效果，但也有较高的并发症发生率。
自2002年法国Cribier医生首次在人体进行了经皮主动脉瓣植入术以来，全球已有近50000多名患者接受了经皮主动脉瓣膜置换治疗。目前在临床上使用的带瓣膜支架系统主要有两种，即自膨式（Corevalve）和球囊扩张式（Edwards）。针对这两种带瓣膜支架设计的临床试验主要为8项注册研究和1项随机对照临床试验。这些临床研究的结果显示两种瓣膜系统均具有较好的近中期手术效果，但也有较高的并发症发生率。
Corevalve支架由镍钛记忆合金制成，人工瓣膜材料为猪心包，由18-25F鞘管输送，根据2012年TCT会议的资料，现有的Corevalve支架的输送鞘管将减小到16F。CoreValve植入路径绝大部分是经股动脉，少数通过锁骨下动脉或腋动脉。几项CoreValve支架的研究结果显示，手术成功率均在98%左右，1个月时的死亡率接近8%。（表1）2010年10月15日，美敦力(Medtronic)正式宣布已获得FDA的附条件批准，在美国启动其CoreValve 经导管主动脉瓣系统的关键试验，结果尚未公布。
Edwards支架材料最初为医用不锈钢管，人工瓣叶材料为牛心包。新一代的Edwards支架采用钴铬合金为材料，该支架更为坚固，体积更小，最小可通过18F鞘管输送。Edwards公司即将推出第三代支架包括SAPIEN3和CENTERA自膨式瓣膜支架。这两种第三代支架的输送鞘管均为14F。Edwards支架最早临床应用时的输送路径是顺行法，即经股静脉-房间隔-二尖瓣-主动脉瓣途径。此法操作复杂、并发症多，目前已基本不用。取而代之的是经股动脉逆行法和经胸小切口后经心尖植入法。从目前全球已经完成的Edwards支架植入术来看，经股动脉途径和经心尖途径各占一半左右，手术成功率均在87%-97%左右，1个月时的死亡率接近6%-18%。（表2）。近期公布的PARTNER研究结果显示，在不适合外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者中，TAVR与内科标准药物治疗相比，可降低全因死亡率及再住院率。但卒中及血管事件的发生率略高。而对于外科手术高危的主动脉瓣狭窄患者，TAVR手术与外科换瓣手术的生存率相似。
多项临床研究提示，这两种瓣膜支架的手术植入成功率近似，死亡率、瓣周漏率和脑卒中的发生率相似，在接受Corevalve瓣膜支架植入的患者中术后传导阻滞的发生率明显高于Edwards支架，需要植入永久性起搏器的比例分别为20.8%和5.4%，介入专家认为这主要是因为与Edwards支架相比，Corevalve支架在左室流出道的植入较深，直接与传导束接触，另外Corevalve的形状记忆功能会对传导束有一个持续的压迫作用都使得后续的传导阻滞发生率更高。两种瓣膜支架的不同点还包括Corevalve植入后不易移位，对冠脉开口的影响几率小。Edwards支架在植入后随访时可见支架移位。对升主动脉直径较大的患者，不适合植入Corevalve自膨式瓣膜支架。总之，两种瓣膜支架系统各有优缺点，哪一种更好，现在尚无“头对头”的研究对其进行比较。从临床应用角度考虑，应准备两种瓣膜支架，和掌握两种瓣膜支架的植入技术，以便医生有更多的选择，增加患者介入治疗的机会和提高成功率。
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