左下图3 辩论赛主席孙宁玲教授总结陈词，右下图4 徐安定教授与陈源源教授就各自论点展开辩论

高血压伴脑卒中患者长期治疗的关注重点

正方观点：血压达标更重要
讲者：暨南大学第一附属医院神经内科徐安定教授

　　在循证医学年代，应更关注基于证据基础上的治疗。目前，血压达标益处的相关证据十分确凿，而对于血压变异性（BPV），目前仅有回顾性研究证据，尚缺乏推荐级别较高的前瞻性研究证据。下面介绍血压达标的益处。

　　不争事实：高血压是最重要的脑卒中危险因素

　　研究表明，高血压是脑卒中最重要的危险因素（图1）。患者血压越高，脑卒中风险越高，血压水平与脑卒中再发风险呈正相关。尤其是亚洲人，其血压增高与卒中的发生关系更密切。此外，高血压还与认知损害相关。

　　铁证如山：积极降压的益处显著

　　血压达标可显著降低脑卒中风险、脑卒中的死亡率和复发率、与血压相关的认知障碍风险。有研究显示，收缩压每降低5~6 mmHg或（和）舒张压降低2~3 mmHg，缺血性或出血性脑卒中相对风险降低40%。积极降压可全面保护患者，不但脑卒中发生率降低，而且冠心病事件、心力衰竭等心血管疾病发生率也全面降低。

　　毋容置疑：降压治疗的益处主要来自于降压本身

　　降压越多，获益越多；即使患者存在颅内动脉狭窄，降压仍是必须的，且要在保证患者安全的情况下使之尽可能达标。

反方观点：改善血压变异性更重要

讲者：北京大学人民医院心脏中心 陈源源 教授

　　血压存在生理性波动

　　在人的生命中，血压受各种内在或外在因素影响而发生变化，众多中枢及外周心血管调节因素都影响血压的波动。一天内人的血压会波动（如夜间血压低于白天），常年间血压也会变化（如冬天的血压高于夏天）。

　　血压变异性（BPV）受到重视

　　BPV指一定时间内血压波动的程度。BPV通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数（标准差/平均值）来表示。一开始人们仅关注于血压升高这个问题，而忽略了BPV；但随着对高血压的病理生理机制认识得更清楚，人们才细化血压管理的问题。

　　2010年欧洲高血压学会（ESH）提出BPV的问题，且对其进行了更精确的分类（图2），BPV才开始越发引起关注。

　　血压波动使血管病变危机四伏

　　BPV增高对脑卒中有4种潜在的危害。

　　血管剪切力波动对血管壁病变的影响 氧化应激及炎症反应可使黏附因子增加和血小板聚集，从而形成不稳定斑块。

　　灌注压波动对脑循环的影响 脑循环受影响，易不断发生缺血性症状。

　　晨峰血压的脑卒中危机 因晨起人体的交感神经兴奋，心输出量增加，而脑循环颈动脉窦最直接地感受到此变化，故脑卒中风险增高。

　　老年性高血压的低血压危机 老年人颈动脉压力感受器的敏感性下降，故体位变化时脑循环可突然发生灌注压下降，致脑卒中风险增加。

　　因此，控制血压波动（变异）是降低脑卒中发病率、致残率和死亡率的必行之路。

主席结语

讲者：北京大学人民医院心脏中心 孙宁玲 教授

　　血压达标VS血压变异

　　降压达标 这是这几十年来高血压治疗中最重要的问题，相关证据十分明确。因此，高血压伴脑卒中患者必须达到目标血压，这可使其脑卒中复发风险降低，这是无须考虑的问题。但须注意的是血压降低的值，血压并不是越低越好，须根据患者具体情况制定个体化降压方案。

　　血压变异 这是近5年来颇受关注的一个问题，人们发现在血压增高基础上又发生血压波动，患者脑卒中风险将更高。脑卒中患者血压易波动，这可能源于神经系统紧张、睡眠或环境因素。无论脑卒中患者的血压是否已达标，血压的波动都会对其带来不利影响。而在持续的降压治疗下，这种波动也会受限。

　　对于伴脑卒中的高血压患者，治疗方案为严格控制血压达标+监测血压变异性

　　许多脑卒中或呼吸暂停患者都存在血压变异性异常，这样的人群脑卒中发生风险很高，属高危人群，需特别关注，医生须对其血压波动性进行评估。

　　须区分患者血压属于长时波动（在近1~2年中患者血压经常上上下下地波动，或患者至医院时血压很高、回家后血压却偏低）还是短时波动（在一天内血压波动超过15 mmHg；或24小时内夜间血压增高，即非杓性血压），这可能与病因相关。

　　对于伴脑卒中的高血压患者，首先须动态监测血压变化，以观察其全天的血压是持续的稳定状态还是波动状态，以此决定给药时间。若白天血压高，夜里血压也高者，夜间应加服1片药以降低夜间血压；若白天血压高，夜里血压正常，则白天给药获益更大。故减少血压的波动须重视治疗时间的问题。但分析血压的波动性时，最主要的是要进行动态血压监测。

　　总之，对于伴脑卒中的高血压患者，其血压必须达标；但不论血压有否达标，均要关注患者血压的波动，可动态监测血压，并根据此结果考虑个体化、合理地用药治疗。