根据国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO15189）的定义，“分析前”是指按照时间的顺序，从临床医师开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的过程，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输等步骤。分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素,也是临床医师和护理人员最难控制的,但必须控制的环节。

　　2006年，《国际临床化学杂志》发表一篇文章，分析了100家医院的实验结果发生的错误。其结论如下：由分析后原因导致的误差占总误差的18.5％～47％，分析前产生的误差占总误差的46％～68.2％，分析中期产生的误差占总误差的<15％。

　　现在，检验科室都已经标准化了，尤其在比较大的医院，出现在实验室检测过程的误差几率不大，真正对检验结果威胁最大的是标本。

　　标本质量受多个因素影响：①标本质量缺陷的隐秘性。比如，现在许多老年人都服用阿司匹林，护士采集的血标本是要测定血小板功能的，检验人员不可能看出该患者是否服用了阿司匹林。而阿司匹林对血小板功能检测的干扰最大。由此看来，标本质量缺陷不容易被检验人员发现，检验科也无法控制。②检验科对标本的非可控性。护士采集标本，卫生员送标本，检验人员没有亲自到临床，就没有办法控制标本质量。

　　以下笔者对影响检验结果的几项重要分析前因素进行分析。

　　一、分析前质量控制要素与环节

　　分析前要注意以下几个问题。

　　1.患者准备

　　标本采集时要注意患者的准备，其中包括患者的饮食、情绪、状态。

　　有些试验要求必须注意患者的饮食。例如在平时标准用餐以后测定甘油三酯，其数值可增加50%，胆固醇、葡萄糖值增加15%，氨基转移酶增加10%，总蛋白增加5%。因此不同的检验项目，特别是与饮食有关的，一定要严格控制采血时间。

　　有些检测项目在运动之后数值明显增高。比如白细胞，平常检测可能是8×109/L，如果淋浴15分钟，白细胞可能增高至10×109/L或以上。平时检验结果报告单上的白细胞数并不是血里面真实的白细胞计数，此时测定的白细胞是人体血管中循环时的白细胞（循环值），实际还有一半的白细胞没有测出来，附着在血管壁上，叫边缘值白细胞。淋浴之后检验，白细胞计数除循环值外，还会出现边缘值，于是检验结果便不同。

　　患者的生活习惯，如吸烟、酗酒都会对检测结果有影响。具体见表。

　　2.采血时间

　　采血时间对检验结果也有影响。采血的时间一定要根据检测项目的需要来确定。

　　3.治疗药物

　　医疗用药不恰当都会影响检验结果。对生物化学影响最大的是维生素C，不论是静脉滴注，还是口服，只要血、尿中维生素C增多，都会影响检测结果。

　　图1所示为标本中不同浓度维生素C对常用检验项目如葡萄糖（GLU）、乳酸脱氢酶（LDH）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、尿酸（UA）等测定值的干扰率。

　　除维生素C外，青霉素药物也可能干扰检验结果。肾炎患者大部分都检测尿蛋白，而肾炎患者又都使用青霉素。尿中只要有青霉素就会干扰干化学法尿检测。笔者曾经进行试验，发现5 ml尿液中，只要青霉素浓度超过5000单位，就会对尿蛋白的检验结果产生严重干扰。

　　肌肉注射青霉素后，实际体内消耗的并不多，80%的青霉素都在尿液中按原型排出去，而收取的尿液标本里面同时含有青霉素，青霉素本身又干扰试验，于是出现假阴性结果。因此，在临床上给予患者多大剂量的青霉素，在什么时间留取尿标本才不影响干化学的检查结果，是临床医护人员应该关注的。

　　随着人口老年化，心脑血管疾病患者快速增加。许多患者在服用阿司匹林，需要对这些患者进行监测。阿司匹林剂量不够没有效果，剂量过大会有出血风险。服用阿司匹林的患者，其血小板聚集功能等检测值会受到影响。如果服用药物后马上检测血小板聚集等功能，其数值会降到最低点。停药后，从第2天、4天、6天、8天一直到第10天，血小板聚集等功能才逐渐恢复。如果患者来了不问其服用了什么药就采血做检测，所得的结果能准确吗？

　　二、采血过程注意事项

　　采血需要注意的问题包括：采血的部位、采血时患者的体位、止血带的影响、输液的影响、抗凝剂的种类和量的影响。

　　1.采血部位

　　不同采血部位采集的血标本，会检测出不同的结果。同一患者检查同一项目，今天从手指采集血样，明天从静脉采集血样，是不合理的。从同一患者耳垂、手指、静脉采集的血标本用于血常规检查，结果就不一样。

　　2.止血带影响

　　止血带压迫时间40秒，总蛋白增加4%、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增加16%； 超过3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、酸性磷酸酶（ACP）、天门冬酰胺酶（ASP）、血钾升高，乳酸升高，pH值减低。

　　3.患者体位

　　患者在卧位、坐位、立位不同姿势，护士采集的标本，检验结果不同。正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、红细胞比容（HCT）、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。

　　4.抗凝剂使用

　　一些实验手册提出，凝血试验标本中抗凝剂的比例是1份量抗凝剂加9份量血液。这个比例的真实内涵是1份抗凝剂作用于9份血细胞比积正常标本内的血浆。换言之，比积决定了血浆量，而血浆量决定于抗凝剂的用量。

　　笔者曾经进行过试验。同一个人如果血细胞比积为46%（正常）、10%（贫血状态）、80%（红细胞增多时），同样都用一种抗凝剂1：9比例抗凝，APTT的结果分别为33秒、24秒和60秒。可见抗凝剂应用虽是小问题，但会给临床造成很大影响。遇到这种情况必须校正抗凝剂用量。

　　三、标本传递与贮存对结果的影响

　　在实验室中，标本传递对凝血试验的干扰最大。凝血的重要特征是随着血液在试管中保存时间的延长、保存温度的升高，Ⅷ因子与Ⅴ因子活性明显消失。

　　1.标本贮存试验

　　笔者曾进行如下试验。将10位受试者的混合血浆分为3组，一组保存在水箱内（32℃），一组保存在室温下（20℃），一组在冰箱内（4℃），分不同时段进行检查，检验Ⅷ因子、Ⅸ因子、Ⅺ因子与Ⅻ因子。

　　结果显示，刚采血时Ⅷ因子活性是134，在32℃水箱保存6小时后，活性变成65，降低了52%；血液放在4℃冰箱里，第2天Ⅷ因子活性就变成39，其活性只相当于原来活性的25%，也就是说75%都消失了。假设标本在水箱内保存2天，Ⅷ因子测定值由最初的134变成7，仅剩5%的活性。如果根据此时检验结果，则检测前的一位正常人，现在提示其已变成重型血友病了。

　　导致这种结果产生的原因，就是标本贮存温度过高，放置时间过长。同样一份标本，存放温度不一样，对活化部分凝血活酶时间（APTT）的测定同样会产生影响。

　　Ⅻ因子又叫稳定因子，它不受时间与温度的影响，所以虽然时间与温度变化，但结果基本上没有变化。

　　2.标本保存方法

　　临床在采集血标本后，贮存血样应遵循以下原则。

　　（1）为了防止蒸发，血样应该贮存在封闭的容器中。

　　（2）贮存的温度越低，血样保存的时间越长。有些检验指标，血样不能深冷冻。如乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝全血，检测脂蛋白电泳的血清或血浆，检测脂蛋白X及低密度脂蛋白胆固醇的血清或血浆，纤维蛋白单体阳性血浆等。

　　（3）惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。

　　（4）血样保存时应竖直放置，以加快凝血。

　　（5）避免摇晃血样，产生溶血。

　　（6）贮存血标本时应注意避光，尽量隔绝空气。

　　（7）血样深冷冻再溶解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。

　　（8）推荐贮存期限：进行生化检验、免疫学检验，4℃贮存1周；血液学检验，室温贮存1天；检测凝血酶原时间（PT），冰箱4℃贮存24小时，检测APTT，4℃贮存6小时；病理检验，冰箱贮存6周。

　　四、真空采血管的“死腔”

　　“死腔”即使用的真空管内有些地方没有被标本充满（见图2）。

　　进行凝血试验时，如果出现死腔，就可能出现很多问题。例：肝素治疗中监测APTT，笔者就进行过如下试验。

　　对20例接受肝素治疗的心梗患者，采血后，分别将血放在有死腔和无死腔的真空管中，然后检查APTT与血小板第4因子（PF4）。

　　最后得出如下结果：20例患者中，有8例出现死腔与无死腔结果存在差异，12例没有差异。8例有差异的结果是：无死腔管APTT为68秒，有死腔管APTT为60秒，均值差8秒；无死腔管PF4为99 IU，有死腔管PF4为104 IU。

　　PF4值越高证明血小板活性越强。APTT越长就证明其受到抗凝的作用越大。PF4值越高，APTT就越短。

　　之所以出现这种差异，是因为破空管存在死腔，血液流动比较容易，血小板就容易与试管壁摩擦，使血小板激活。

　　血小板活化释放与聚集，释放致密颗粒与α颗粒，α颗粒中的重要因子PT4，其主要功能就是中和肝素。体内肝素多了，PT4可以中和（见图3）。但目前这种反应发生在试管内，医生见到APTT减低就要增加肝素用量，就可能造成体内自发出血。所以采血管中不能留死腔。

　　五、医用材料质量对检验结果的影响

　　医用材料对检验结果的影响容易被忽略。材料质量不好可产生多种影响。

　　1.材料不好造成溶血

　　有时候标本莫名其妙地溶血，是由于中性玻璃表面大量的负电荷裸露，对血细胞壁造成一定程度的损害，导致显性或隐性溶血。

　　2.材料中的添加物对标本的影响

　　试管所用的中性玻璃中可能被添加一些金属氧化物，倘若重金属如铅（Pb）、铜（Cu）等被确认加入过量，会造成活性蛋白受损，对检测标本的蛋白类指标有较大影响。

　　3.材料稳定性

　　试管一定是无菌的，现在无菌试管多半都用γ射线照射，如果材料对γ射线的稳定性好，则对容器的灭菌及贮存稳定要求能确保实现。如果材料对γ射线不耐受，就可造成细菌繁殖或其他问题的出现。如果玻璃表面的应变能力不符合要求，会出现一离心就变形的情况。

　　此外，吸附蛋白、塑料基体表面的疏水性基团、助剂与蛋白质的许多外向基团极具亲和力，容易形成蛋白质的牢固黏附。例如检测血浆蛋白，塑料壁本身吸附蛋白，变成上述基团。基团对蛋白又有亲和力，吸附蛋白，这样就直接影响了检测的结果。

　　结语 分析前质量控制和质量保证是系统工程，需要医院多部门支持。分析前质量保证是检验科重要的工作内容，是全面管理的关键环节。但同时，分析前质量保证是检验科、实验室与临床结合的重要内容，需要临床医生、护士的密切配合。