病历摘要

　　患者男性，53岁，农民，因反复咳喘20年、加重近5年入院。

　　现病史 患者每季均咳喘，长期按需口服茶新那敏片及不定期输液治疗，病情可控制。近5年发作频繁，口服茶新那敏片（2片，tid）后仍气喘，夜间明显，须输注地塞米松、氨茶碱、头孢曲松或左氧氟沙星（每周2次）方可缓解。近半年病情恶化，整日咳喘，生活不能自理，每天吐大量白色泡沫黏痰，言语悲观，流露自杀意图。

　　体格检查 满月脸，口唇及四肢末梢轻度紫绀，两肺满布哮鸣音，下肢轻度凹性水肿。

　　入院检查 血常规示白细胞计数13.3×109/L，中性粒细胞73.9%，单核细胞4.1%，嗜酸性细胞3.4%，血小板计数221×109/L，血红蛋白144 g/L。

　　追问病史 除医师处方外，患者现还服用一种邮购药粉。2年前，患者获知一种“根治哮喘的祖传偏方”。最初2个月有效，停用茶新那敏片后未再发作；但半年后哮喘发作渐频，多次增加偏方剂量方能控制，且出现脸庞变胖、腿脚变瘦。近半年，即使增加偏方剂量亦不能控制。1个月前到医院就诊，医师建议停用偏方，接受沙美特罗氟替卡松粉吸入剂治疗。5天后，患者自觉喘息未控制，重新服用偏方。

　　诊治过程 患者支气管舒张试验阳性，一秒钟用力呼气容积（FEV1）改善率为21%，舒张后FEV1 为1.58 L，占预计值49%，用力肺活量（FVC）为 2.70 L，占预计值66%，FEV1/FVC为58.8%。胸片示两肺纹理增多。诊断为：慢性重度哮喘，哮喘未控制[哮喘控制试验（ACT）评分7分。嘱停用偏方，予泼尼松龙（40 mg/d）、沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（每次1吸，每天2次）、氨茶碱、孟鲁司特及氨溴索治疗，并确保患者正确使用准纳器。

　　2周后复查肺功能示FEV1为1.98 L，占预计值61.2%；外周血IgE为549 KU/L，变应原特异性抗体提示对尘螨、蟑螂过敏。患者气喘好转，夜间能安睡，但时有咳嗽咳痰。重新核查患者使用准纳器方法，发现其吐气不够、吸气时间太短。嘱患者缓慢吐气，避开吸嘴，吸气时口含吸嘴，均匀用力。继予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，泼尼松龙逐渐减量。提醒患者科学选用家居用品，特别是床上用品，避免使用海绵枕头、海绵床垫和老棉花胎，以防滋生螨虫，引发哮喘反复发作。

　　8周后患者无咳喘，夜间睡眠佳。泼尼松龙停用1周。肺功能示FEV1为2.32 L，占预计值71.3%，FEV1/FVC为68.6%。慢性重度哮喘已控制（ACT评分21分）。

　　病例评析

　　本例患者为过敏性支气管哮喘。患者对尘螨和蟑螂过敏，故有一年四季哮喘反复发作的特点；而对花粉过敏则表现为花粉季节发作或病情加重。

　　本例患者听信偏方，导致哮喘恶化并出现库欣综合征（推断偏方含糖皮质激素）。与全球哮喘防治创议（GINA）的推荐相比，各种民间偏方的有效性缺乏循证医学证据，推荐中医治疗仅用于哮喘辅助治疗范畴。口服糖皮质激素主要推荐用于哮喘急性发作与慢性重度哮喘的短期治疗，不宜长期服用。

　　该患者已出现库欣貌，表明患者机体对糖皮质激素处于依赖状态，不能盲目停用，否则会出现咳喘加重。

　　小结

　　尽管联合治疗可有效控制哮喘症状，改善患者生活质量，但仍不能完全干预哮喘急性发作；同时，哮喘的发病机制、危险因素/诱因不尽相同，且患者文化背景、疾病认知能力和控制疾病的渴望度各有差异，都将影响治疗计划的确定与实施。因此，哮喘管理应根据各种治疗的实用性，结合个体情况及医疗体系差异，通过不同方式进行。

　　在哮喘的管理中，宣教哮喘知识、帮助患者树立治疗信心和寻找危险因素是治疗管理的重要环节之一，其可改善并控制哮喘，减少患者对药物的需求。

　　总之，哮喘患者需要接受长期规范治疗，并在专业医师的指导下定期随访。