第 5 届 CSCO 乳腺癌高峰论坛特辑•大会报告 1 乳腺癌治疗指南中国历程

　　三阴性乳腺癌作为一种乳腺癌特殊亚型，具有侵袭力强、远处转 移风险大和预后差等特点，成为近年来乳腺癌研究的热点之一。除 化疗外尚无其他有效的全身治疗措施，并且不同患者的疗效和预后 也存在差异，依靠现有的临床和病理指标难以对这类患者进行个体 化治疗和预后分析。下面综述目前应用分子生物学指标，进行三阴 性乳腺癌的分子病理分型和基因分型，以指导治疗及判断预后的相 关探索，并介绍三阴性乳腺癌中与表皮生长因子受体（EGFR）及其信 号传导通路有关的靶向治疗进展。

　　三 阴 性 乳 腺 癌（TNBC）是 指 雌 激 素 受 体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因 子受体 2（HER2）表达均为阴性的乳腺癌。 随着研究的深入与细化，基于分子生物学 因素对肿瘤进行个体化治疗成为今后的趋 势，即通过检测分子生物学标志物，预测患 者对某种治疗的反应和预后，从而选择出优势人群，给予更具针对性的治疗，以取得 最大的获益、最小的不良反应。TNBC 患者 无法接受针对 ER 和 PR 的内分泌治疗及针 对 HER2 的分子靶向治疗，目前有效的全身 治疗措施只有化疗。因此，寻找能够影响 或 预 测 TNBC 疗 效 、预 后 的 分 子 生 物 学 因 素，具有重要的临床意义。

　　已有的研究显示，TNBC 患者肿瘤体积 较大，病理类型多为导管癌，组织学分级较 高，肿瘤细胞多表达基底细胞角蛋白（CK5/6、CKl7）、P-cadherin、EGFR 和 p53，较少表达雄激素受体（AR）、E-钙黏素和细胞同期素 D。但针对 TNBC 的分子表达谱目前尚 未见报道，对这一特殊类型乳腺癌的认识 多从基底样乳腺癌和 BRCA1 相关乳腺癌的 研究中获得。

　　AR

　　AR 是核受体，依赖雄激素调节相关基 因参与细胞的增殖和分化。Ortrnann 等在 体外试验中发现，雄激素对 AR 高表达乳腺 癌细胞系的生长具有抑制作用。AR 在乳 腺癌中的作用尚不清楚，通常认为其表达 对乳腺癌具有保护作用。

　　Rakha 等检测了 1726 例浸润性乳腺癌 患者的激素受体和 HER2 表达情况，在 282 例三阴性表型中，234 例（87%）丢失了 AR 的 表 达 。 AR 表 达 缺 失 与 高 组 织 学 分 级（P＜0.001），复 发（P=0.038）及 远 处 转 移 相关（P=0.049），提 示 AR 表 达 缺 失 可 能 与 恶 性 表 型 和 肿 瘤 侵 袭 进 展 有 关 。 在 全 部 TNBC 中，AR 与肿瘤大小、淋巴结状态是同 等 重 要 的 预 后 指 标 。 在 淋 巴 结 阳 性 亚 组 中，AR 和肿瘤大小能够预测预后。因此， 在常用病理检测中明确是否存在 AR 表达 及基底样表型，对手术后区分低危与高危 患者，予以不同的治疗有着重要意义。

　   P53

图 P53 肿 瘤 抑 制 蛋白启动细胞自杀

　　P53 是迄今为止被发现与人类肿瘤相关 性 最 高 的 基 因 ，几 乎 ＞50% 的 癌 症 都 与p53 有关。P53 分为野生型和突变型两种。 野生型 p53 是一种抑癌基因，可以阻滞癌细 胞周期、诱导癌细胞凋亡和促进癌细胞分 化；突变型 p53 则丧失了抑癌作用，成为一 种肿瘤促进因子，具有促进肿瘤形成、转化 细胞活性的作用。P53 突变的乳腺癌侵袭 性强、转移率高、放疗不敏感且易对化疗药 物产生耐受，患者预后较差。

　　国外有文献报道，TNBC 中 P53 蛋白的 阳性表达率较高，国内报道的 P53 蛋白阳性 表达率约为 52.38%，并且与患者的年龄、肿 瘤大小、淋巴结转移、月经状态没有明显相 关 性（P＞0.05）。 但 P53 蛋 白 表 达 对 于 TNBC 预后影响的研究报道存在不一致的 结 论 。 一 项 有 较 长 随 访 时 间 的 大 样 本 TNBC 分析研究表明，P53 蛋白的表达与病 理组织学分级高相关。多因素分析显示， 仅肿瘤大小是独立的预后指标，P53 蛋白与 患者预后无关。

　　Chae 分析了 135 例接受含蒽环类药物 方案进行辅助化疗的乳腺浸润性导管癌患 者资料后发现，全部患者中有 57 例（42.2%） 为 P53 蛋 白 阳 性 ，TNBC 患 者 中 13 例（40.6%）为 P53 蛋白过表达，非三阴性患者 中 44 例（42.7%）为过表达。在全部患者和 非三阴性患者中没有观察到 p53 状态对总 生 存 和 无 复 发 生 存 的 影 响 ，但 在 TNBC 组 中，P53 蛋白阳性患者的总生存以及无复发生存均明显差于 P53 蛋白阴性者（P=0.034，P=0.005）。 单 因 素 分 析 显 示 ，p53 状 态 与 TNBC 患 者 的 总 生 存 和 无 复 发 生 存 相 关 。 多因素分析显示，p53 状态是 TNBC 患者无 复发生存的独立影响因素（P=0.013）。这提 示 P53 蛋白可用作 TNBC 患者接受蒽环类 药物方案治疗的独立预后指标。

　　BRCA1 及 DNA 修复通路

　　BRCA1 是一个重要的抑癌基因，其结 构 和 功 能 的 异 常 与 乳 腺 癌 的 发 病 密 切 相 关 。TNBC 中 BRCA1 基 因 的 突 变 率 高 ，多 数 TNBC 存在 BRCA1 缺陷、BRCA1 表达下 降或缺失。BRCA1 的缺失不仅可以直接导 致基因组的异常，还可以导致损伤 DNA 修 复障碍、中心粒的扩增以及重要细胞检测 点的异常，从而造成 BRCA1 突变细胞的遗 传不稳定。

　　与不携带 BRCA1 突变的乳腺癌患者相 比，BRCA1 相关性乳腺癌组织分化差、ER 和 PR 常呈阴性，提示预后可能较差。Kar 等发现，BRCA1 突变者的腋窝淋巴结转移 率高，而 Armes、Robinsin 和 Eisinger 等的研 究却没有发现上述差异。BRCA1 能否作为 一个独立的预后指标仍有争议。

　　研究发现，BRCA1 表达水平低的患者 对铂类药物敏感，表达水平高的患者则表 现为对铂类药物耐药。抗微血管药物，如 紫杉醇、多西他赛、长春新碱和长春瑞滨等的疗效也与肿瘤组织中 BRCA1 的 mRNA 表 达水平密切相关。BRCA1 表达水平高的患 者对抗微血管药物敏感，表达水平低者则 对其耐药。

　　切除修复交叉互补基因 （l ERCCl）是损 伤 DNA 修复系统中的一个关键基因。所有 肿瘤细胞中都有 ERCC1 表达，但表达水平 差 异 较 大 。 大 约 1/4～1/3 的 TNBC 患 者 有 一 定 程 度 的 ERCC1 表 达 。 Sidoni 在 81 例100% 不表达 ER、PR、HER2 的乳腺癌中检 测 ERCC1 的表达情况，发现 ERCC1 的表达 与其他主要临床病理影响因素不相关。与 非小细胞肺癌一样，乳腺癌中 ERCC1 的表 达也与顺铂耐药有关，ERCC1 表达水平低 者对铂类药物敏感，以铂类药物为基础的 化 疗 方 案 可 能 对 这 部 分 患 者 有 较 好 的 疗 效。在对 TNBC 患者予以含铂方案治疗时 可以先检测其肿瘤组织的 ERCCl 表达状况 以预测疗效。

　　表皮生长因子受体及其信号通路

　　EGFR 在 TNBC 中表达率约为 60% ，其 信号传导通路往往与 TNBC 的发生发展密 切相关。越来越多的研究关注与 EGFR 及 其信号传导通路有关的靶向治疗。本文对 近 年 来 EGFR 信 号 传 导 通 路 与 TNBC 发 生 发展的关系以及针对该传导通路的靶向治 疗研究进展作一综述。

　　EGFR 在包括 TNBC 在内的多种人类恶性实体瘤中存在过表达或突变，并通过介导多种途径的信号通路调控细胞的生长、 分化、增殖、迁移和存活等，常与预后不良、 转移快、短期复发、生存期短等相关。因此 EGFR 及其下游信号传导通路已成为 TNBC 治疗研究的重要靶点。

　　EGFR 与相应的配体结合活化，引起受 体的同源或异源二聚体化，导致受体胞内 区酪氨酸激酶区激活，使二聚体内特异的 酪氨酸残基发生自身磷酸化，从而激活众 多的下游信号通路。其中最主要的信号传 导通路包括 Ras/Raf/MEK/ERK 信号通路和 磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）/蛋白激酶 B（又 称 Akt）信 号 通 路 。EGFR 又 称 为 HER1 或 ErbB-1。 日 本 研 究 者 进 行 了 一 项 关 于 EGFR 表达与乳腺癌疗效及预后关系的回 顾性研究，发现 EGFR 阳性表达在激素受体 阳 性 亚 型 中 提 示 临 床 治 疗 反 应 较 好（P=0.06），生存期较长（P=0.11），而在三阴性亚型 中 却 与 化 疗 应 答 不 佳（P=0.03）、预 后 较 差（P=0.17）相关。

图 EGFR 信 号 传 导通路

　　EGFR 信号通路与 TNBC 的发生发展

　　许多研究表明，EGFR 高表达在大多数 TNBC 的发生发展中起重要作用。Corkery 等 的 研 究 证 实 了 上 述 发 现 ，他 们 认 为 与 HER2 阳性细胞系比较，TNBC 中存在 EGFR 的更高表达，并且表皮生长因子（EGF）作用 后 可 看 到 TNBC 细 胞 系 中 EGFR 的 磷 酸 化 。 而 EGFR 的 磷 酸 化 可 导 致 包 括 MEK/ ERK 和 PI3K/Akt 通路在内的下游信号传导 通路的激活，引起相关基因的转录表达，从 而抑制肿瘤细胞的凋亡，促进肿瘤细胞的 生长、增殖、转移及血管的生成，进而促进 肿瘤的发展。

　　EGFR 信号通路是个非常复杂的网络，其中各种成分的基因表达水平在不同乳腺 癌亚型中有所不同。三阴性/基底样乳腺癌 亚型与 EGFR-RAS-MEK 通路中的许多基 因如 EGFR、人转化生长因子-α（TGF-α）、 MEK1、MEK2、Akt3 等的高表达显著相关。 而与 TNBC 的活化信号通路相关的几个基 因，包括有丝分裂原活化蛋白激酶/细胞外 信 号 调 节 激 酶（MAPK-ERK）、PI3K-Akt、 P38 激 酶 和 NF-κB 在 肿 瘤 中 也 比 较 常 见。 这 些 下 游 信 号 通 路 如 PI3K-Akt 通 路 、 MAPK-ERK 通路及 NF-κB 的活化在 TNBC 的发生发展中可能起到了关键作用，并可 能作为 TNBC 治疗的靶点。

　　Umemura 等 发 现 ，TNBC 中 ERK1/2 的 磷酸化水平略高于其他组；而 Akt 激酶的磷 酸化水平显著高于其他组。因此，他们认 为，Akt 激酶的磷酸化水平增加是 TNBC 的 特点，并且第一次在这种乳腺癌亚型中发 现 Akt 通路的明显活化。其他研究者通过 对 TNBC 肿瘤中表达的几个受体如 EGFR、 胰岛素样生长因子 1 受体（IGF1R）、HER3 和 c-Kit 证 实 ，肿 瘤 可 通 过 Ras/Raf/MEK/ ERK 通 路 的 活 化 来 增 加 增 殖 潜 力 。 Oliveras-Ferraros 等 在 三 阴 性/基 底 样 乳 腺 癌 MDA-MB-468 细 胞 株 的 研 究 中 也 发 现了 这 一 现 象 ，他 们 不 仅 检 测 到 了 EGFR 的过 表 达 ，而 且 还 有 EFGR 细 胞 内 下 游 信 号 通 路 的 活 化（例 如 MEK/ERK 通路和 PI3K/ Akt 通路）。　

　　因 此 ，EGFR 及 其 信 号 传 导 通 路 与 TNBC 的发生发展密切相关。该通路的异 常活化能导致肿瘤细胞的增殖、存活等，促 进肿瘤的发展。因此阻断该信号通路的传 导对于 TNBC 的治疗具有重大的意义。

　　EGFR 信号通路与 TNBC 的靶向治疗

　　针对 EGFR 的分子靶向药物通过不同 途径阻断 EGFR 介导的细胞内信号通路，从 而抑制肿瘤生长、转移和血管生成，并促进 肿瘤细胞凋亡。目前主要有两类药物：一 类是抑制 EGFR 胞内区酪氨酸激酶活性的 小分子酪氨酸激酶抑制药（TKI），如吉非替 尼和厄洛替尼；另一类是与 EGFR 胞外区结 合，阻断配体依赖的 EGFR 活化的单克隆抗 体（mAb），如西妥昔单抗和帕尼单抗。

　　由于 TNBC 细胞多表达 EGFR，很多学 者 致 力 于 EGFR 的 单 克 隆 抗 体 及 TKI 在 TNBC 中 的 研 究 。 尽 管 研 究 显 示 ，EGFR TKI 如吉非替尼等的耐药现象在乳腺癌中 较 常 见 ，然 而 Corkery 等 通 过 体 外 试 验 发 现 ，吉 非 替 尼 增 强 了 卡 铂 和 多 西 他 赛 在 TNBC 细胞中的作用，三者在 TNBC 中是协同 作 用 。TNBC 细 胞 系 对 于 EGFR 抑 制 药 的反应与 MAPK 和 Akt 磷酸化的减少和诱 导 G1 期的阻滞有关。Thome 报道一项使用 吉西他滨加厄洛替尼治疗转移性乳腺癌的 Ⅱ期临床研究。共 57 例可评价病例，TNBC 为 20 例 ，部 分 缓 解（PR）率 达 25% ，而 非 TNBC 中 PR 率仅为 14%。　　

　　西妥昔单抗单药治疗 TNBC 曾显示出 一定疗效。而 Carey 等研究发现，相对于西 妥昔单抗单药，西妥昔单抗联合卡铂可能 对 TNBC 的 疗 效 更 好（有 效 率 为 6% 对17%），但这一差别并没有统计学意义。然 而，体外试验发现，MDA-MB-468 细胞株中 西妥昔单抗和最佳剂量顺铂的同时使用可 使 EGFR 蛋白完全耗尽。这一结果提示，我 们在联合使用抗 EGFR 抗体和铂类药物治 疗三阴性/基底样乳腺癌时应该仔细考虑治 疗的时间安排、西妥昔单抗/顺铂的剂量及 BRCA 1 的状态，以达到更好的治疗效果。 在西妥昔单抗联合伊立替康和卡铂治疗 72 例 TNBC 的亚组分析中，西妥昔单抗增加了 客观缓解率（ORR，13% ～19%），但这一改 善并没有带来无进展生存（PFS）期的延长。 最近，Nechushtan 等在 2009 年 ASCO 会议上 报道了西妥昔单抗联合紫杉类方案治疗 12 例 TNBC 患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果，紫杉 类药物与西妥昔单抗每周方案的有效率较 高（81.8%），耐受性也较好。

　　前 期 试 验 证 实 Src 抑 制 药 达 沙 替 尼（dasatinib）能够抑制肿瘤细胞增殖和转移 活性，且基因表达谱显示 Basal-like 型乳腺 癌 可 能 对 达 沙 替 尼 治 疗 敏 感 。Finn 等 报 道了采用达沙替尼治疗进展期 TNBC 的Ⅱ期 临 床 试 验 结 果 ，发 现 达 沙 替 尼 具 有 抗 TNBC 的 活 性 ，单 药 有 效 率 为 9.3% 。 Nautiyal 等 通 过 体 外 试 验 发 现 ，达 沙 替 尼 可 通 过 调 节 EGFR 信 号 来 抑 制 包 括 TNBC 在 内 的 乳 腺 癌 细 胞 的 生 长 。 达 沙 替 尼 在 TNBC 中的具体作用机制及临床应用的剂 量、疗程及化疗联合应用方面的研究还有 待进一步开展。

　　另外，还有一些其他药物在体内外实 验中显示出与 EGFR 信号传导通路有关的 抗 TNBC 作用。Phoenix 等研究发现，二甲 双 胍 在 MDA-MB-231 细 胞 株 中 主 要 通 过 降 低 MAPK1/2 磷 酸 化 水 平 而 抑 制 细 胞 增 殖。Bolin 等进一步研究发现二甲双胍在体 内 和 体 外 均 有 着 独 特 的 抗 TNBC 的 作 用 。 它可以通过激活仅存在于 TNBC 细胞系中 的内源性和外源性信号通路来抑制细胞的 增殖（部分 S 期阻滞）、克隆形成并诱导凋 亡。在分子水平，二甲双胍减少了 TNBC 细 胞中细胞周期蛋白的水平并使 EGFR 及下 游信号失活，而对其他亚型的乳腺癌细胞 没有这种作用。最近，研究者发现 HSP90 抑制药 PU-H71 可在体内外诱导一些蛋白 有效而持久的下调和失活，其中包括下调 Ras/Raf/MAPK 通路及 G2-M 期的蛋白以利 于 抗 增 殖 作 用 ，降 解 分 解 活 化 的 Akt 和 Bcl-xl 以 诱 导 凋 亡 ，抑 制 活 化 的 NF-κB、 Akt、ERK2、Tyk2 和 PKC 以降低 TNBC 的侵 袭 潜 力 。 因 此 ，二 甲 双 胍 和 PU-H71 在 TNBC 中显示出了很好的抗肿瘤作用，具有 很好的临床应用前景。

　　除 此 之 外 ，瘦 素（leptin）因 其 在 TNBC 细胞中的表达也受到了广泛关注。既往研 究显示，瘦素不仅可以通过激活蛋白酪氨 酸 激 酶（JAK）/转 录 激 活 因 子 3（STAT3）、 ERK1/2 和（或）PI3K 通路诱导乳腺癌细胞 的生长，而且可以诱导血管内皮生长因子（VEGF）的 表 达 来 调 节 血 管 生 成 。Saxena 等进一步研究证实，瘦素和 IGF-1 可通过 obRb 和 IGF1R 协 同 激 活 EGFR 并 促 进 TNBC 细胞的增殖、侵袭和迁移，而使用厄 洛 替 尼 和 拉 帕 替 尼 可 有 效 抑 制 瘦 素 和 IGF-1 诱导的侵袭和迁移。而最近 Naviglio 等在 MDA-MB-231 细胞株中研究发现，当 环磷酸腺苷（cAMP）水平升高时，瘦素可促 使细胞凋亡。因此，以瘦素信号为靶点的 干预治疗可能成为治疗 TNBC 的新方法。

　　PTEN 基因

　　PTEN 的全称为与细胞骨架蛋白同源 的第 10 号染色体缺失的磷酸酶基因，又称 MMACl、TEPl，是目前发现的第一个具有脂 质磷酸酶和蛋白磷酸酶双特异活性的抑癌 基因。

　　研究发现，PTEN 与肿瘤的发生发展密 切相关，在乳腺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等 多种肿瘤中存在表达下调或功能缺失，并 且其下调或功能缺失的程度与肿瘤的恶性 情况呈正相关。南方医科大学附属深圳医 院采用免疫组化染色法检测 57 例基底细胞 样 型 浸 润 性 乳 腺 癌 中 PTEN 的 表 达 情 况 ， PTEN 阳性表达率为 38.6%，而非特殊型浸 润性导管癌中 PTEN 阳性表达率是 72.5%， 两 者 差 异 具 有 统 计 学 意 义（P=0.001）。 这 表明抑癌基因 PTEN 的表达缺失参与了基 底细胞样型浸润性乳腺癌的发生和发展。

　　PTEN 基因还可作为许多肿瘤预后的评价指标。研究发现，PTEN 蛋白的表达与一些恶性肿瘤的生物学行为和预后关系密 切 ，PTEN 蛋 白 阳 性 表 达 的 肿 瘤 一 般 分 化 好 、生 长 速 度 慢 、不 易 发 生 转 移 ，预 后 良 好。Depowski 等的研究显示，浸润性乳腺 癌 PTEN 蛋白阳性表达率显著低于早期浸 润 性 癌 ；有 淋 巴 结 转 移 的 乳 腺 癌 组 织 中 PTEN 蛋白阳性表达率显著低于无淋巴结 转移乳腺癌。Winter 等的研究证实，PTEN 是浸润性导管癌的一个生物学预后指标， PTEN 表达越低，肿瘤核分级越高，ER 阳性 率越低，无复发生存时间越短。Tsutsui 随 访研究了 236 例乳腺浸润性导管癌，发现 PTEN 表达缺失者无病生存期短于 PTEN 高 表达者，预后不良。PTEN 在 TNBC 中的作 用与意义尚有待进一步研究。

　　小结与展望

　　TNBC 由于其自身独特的临床病理和 分子特征得到越来越多的关注，这部分患 者 除 化 疗 外 尚 无 其 他 有 效 的 全 身 治 疗 措 施，并且疗效和预后之间也存有差异，依靠 现有的肿瘤组织学分级、原发肿瘤大小、淋 巴 结 状 态 、ER、PR、HER2 等 指 标 难 以 对 TNBC 患 者 进 行 个 体 化 的 治 疗 和 预 后 分 析 。 TNBC 中 多 存 在 EGFR 的 高 表 达 及 EGFR 信号传导通路的异常活化。这一现 象可能与其增殖快、侵袭力强、远处转移风 险高和预后差等特点有关。随着对信号传 导 途 径 研 究 的 深 入 和 更 多 靶 向 药 物 的 出 现，将会给 TNBC 的治疗带来更大的希望， 从 而 进 一 步 改 善 TNBC 患 者 的 疗 效 和 预 后。并且，今后仍须努力寻找更多可靠的 分子生物学指标，进行分子病理分型和基 因分型，指导治疗以及判断预后，从而改善 TNBC 患者生存。