甲巯咪唑致粒细胞缺乏 症并感染1例分析

　　江苏南京 南京军区南京总医院 急救医学科(210002)

　　钱健，樊益攀，邵旦兵，聂时南*

　　[关键词] 甲巯咪唑；粒细胞缺乏症；脓毒症；甲状腺功能亢进症

　　1 临床资料

　　患者，女，20岁，因“咽痛并发热2日”于2011年7月1日无明显诱因出现咽痛，偶有咳嗽，发热，未予处理，次日上述症状加重，并出现意识障碍，遂至我院。发病前2月外院诊断甲状腺功能亢进，给予口服甲巯咪唑（ATD）30mg/d至此次发病。入院查体：体温40.5℃，血压93/63120mmHg，心率120次/min，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体II°肿大，布满大量脓性分泌物，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音。辅助检查：血常规：WBC 1.0×109/L，N 2.1%， CRP 152.0mg/L；肝肾功能、心肌酶谱正常；甲状腺功能：T3 2.18（参考值1.23~3.07nmol/L），T4 162.31（参考值71~161nmol/L），TSH 0.01 (0.3-4.5 mU/L)；心电图：窦性心动过速；胸部CT正常。初步诊断：1.严重脓毒症；1.1化脓性扁桃体炎；2.甲状腺危象；3.药源性粒细胞缺乏症。治疗经过：入院后立即行咽拭子及血培养，考虑患者粒细胞缺乏并严重扁桃体感染，脓毒症进展可导致死亡，采用降阶梯疗法抗感染治疗，使用替考拉宁联合头孢吡肟抗感染、地塞米松5mg/日，控制炎症、粒细胞集落刺激因子150μg/日，促进中性粒细胞生成、普萘洛尔10mg，3/日，控制心率，并充分输液，纠正电解质紊乱，对症治疗退热。血培养数次均阴性，咽拭子培养见金黄色葡萄球菌。患者入院第5天体温恢复正常，心率正常，扁桃体消肿，脓性分泌物消失，停用激素。WBC于入院第14日恢复至4.5×109/L，N 35%，CRP正常。患者一般情况较好，要求出院，遂建议其内分泌科门诊复查，择期行同位素治疗，并嘱患者终生不得再次使用甲巯咪唑。

　　2 讨 论

　　抗甲状腺药物（antithyroid drug；ATD）副作用多见皮疹（2～3%）、皮肤瘙痒，严重副作用为血液系统异常，多为轻度白细胞减少[ ]。罕见粒细胞缺乏症，发生机制尚不明确，目前主要有两种观点：①药物选择性抑制骨髓粒细胞核酸代谢，使粒细胞成熟障碍，毒性作用起病缓慢，常呈剂量依赖性，可在治疗后几周内发生；②药物作为半抗原与患者粒细胞系自身蛋白质或附着的蛋白质结合成全抗原，刺激机体产生抗体，使骨髓造血细胞破坏或成熟受阻，也可直接破坏成熟粒细胞[2]，免疫反应起病急骤，无前驱症状，见于长期治疗过程中或再次用药时。本例患者是在使用甲巯咪唑一月后出现粒细胞缺乏症状，考虑药物毒性作用占主导。

　　该患者常规剂量应用甲巯咪唑而TSH却显著低于正常，提示疗效不佳。药物导致严重粒细胞缺乏症并感染，同时患者出现了意识障碍、高热及心动过速的甲状腺危象症状。因已产生严重药物副作用，必须立即停用甲巯咪唑。粒细胞缺乏症病人出现严重感染，均需常规抗生素治疗，用药强调降阶梯的治疗策略[3]。在给予患者高效广谱抗感染基础上予皮质醇激素，并给予普萘洛尔减轻甲状腺毒症，同时配合应用G-CSF，尽快纠正粒细胞缺乏。必要时还可以给予输注丙种球蛋白、输血等支持治疗，降低重症感染的病死率。

　　虽然临床用ATD治疗甲亢时罕见粒细胞缺乏症，但一旦出现通常为重症感染，所以应当积极预防。建议定期检测甲状腺功能，调整ATD用量；监测血常规，如出现白细胞总数降低，可使用G-CSF提升中性粒细胞；一旦出现粒细胞缺乏症应立即停用ATD，改用131I或手术治疗，避免严重感染的出现。