我国许多医院已使用多年的合理用药监测系统只能审查药物-药物之间的关系（如药物相互作用、配伍禁忌等），而对药物-患者-疾病之间的关系却完全不能审查。

　　在专业软件公司协助下，我们实现了综合性医院常用1400种药物的禁忌证与患者临床诊断、实验检查结果相链接，给药剂量、频次与患者年龄、体重、肌酐清除率、体表面积相链接，将药物监控达到智能化程度。在此基础上，还进一步建立了“智能化用药安全警示互动系统”应用流程（以下简称“互动系统”）。

　　因我院医务部授权临床药师可通过医师工作站查阅全院所有病历，故临床药师在看到警示信息后，可进一步掌握相关患者的病程、疾病严重程度、病情变化等，进行深入分析，将警示信息与临床实际有机结合。如认为有价值，则形成比较系统的意见和建议并发给医师；如认为价值不大，可能对医师造成骚扰，则不发警示。

　　“互动系统”典型案例

　　案例一

　　患者为83岁老年女性，因慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、高血压3级（极高危组）、房颤、心肌缺血、2型188bet在线平台网址 于2010年7月5日入院，连续2次查丙氨酸氨基转移酶（GPT）均超过正常上限3倍。“互动系统”立即出现警示。

　　临床药师提醒医师，在患者肝脏已经有损害的情况下，阿托伐他汀钙可能造成肝脏进一步损害，因此有较严重肝脏损害者应禁用。医师看到警示信息后，立即停药。

　　案例二

　　患者为56岁男性，因梗阻性黄疸、胆管恶性肿瘤、胆囊结石等于2010年6月29日入院，有高脂血症。该患者在消化外科曾多次接受30%脂肪乳静脉滴注，手术后转入重症监护病房，医师仍继续处方给予脂肪乳静脉滴注，“互动系统”立即出现警示。

　　临床药师查阅该患者电子病历，发现其可能已发生肺动脉栓塞。由于静脉滴注30%脂肪乳可增加血粘度，加重肺动脉栓塞，因此高脂血症者和血栓栓塞者禁用。临床药师立即将此警示信息发给医师，但医师认为患者目前状况需营养支持但无法接受肠内营养，故只能静脉滴注30%脂肪乳。

　　由此，临床药师直接去病区与医师讨论，除手术因素外，该患者发生肺动脉栓塞与静脉滴注30%脂肪乳在时间上有很大相关性，继续使用风险较大，再次建议医师暂停使用。医师最终听从临床药师的建议。

　　案例三

　　患者为84岁女性，因消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压2级等于2010年7月28日入院。 “互动系统”立即出现警示。

　　临床药师查阅该患者电子病历，发现其有明显消化道出血，而盐酸法舒地尔可舒张血管，加重出血。建议医师停药，医师采纳建议。

　　讨论

　　自2010年6月28日开始，“互动系统”在我院重症监护病房和肾脏内科运行。在6月28日～9月18日的80天内，医师共开处方5416张，“互动系统”共出现警示167例，占处方总量的3.0%。

　　临床药师将警示信息与患者实际情况相结合后，将117例警示信息发给了医师，后者按要求修改了其中的108例。另有9例未按要求修改，其主要原因是医师认为虽然给药剂量、频次与药品说明书不符或违反用药禁忌，但长期以来并未见不良反应。例如，老年患者使用苯磺酸氨氯地平片的初始剂量应为2.5 mg/d（一次口服），但给予5 mg/d（一次口服），从未见低血压发生；严重肾功能不全者禁用奥美拉唑肠溶胶囊，但有胃黏膜病变的尿毒症患者接受奥美拉唑肠溶胶囊治疗也未见毒副反应发生。对这些反馈意见，临床药师应细心观察，找出临床实际发生的案例，以让医师接受修改要求。

　　临床药师认为，有50例存疑问的警示信息，占警示信息总数的29.9%，未发给医师。这些信息主要包括（1）透析治疗可促使药物清除。如透析患者若发生低钾血症，应予补钾。（2）虽违反用药禁忌证，但如不用药可能使原发疾病恶化或医师采取了相应补救措施。如消化道出血者禁用低分子量肝素钙，但当其存在弥漫性血管内凝血（DIC）时，则不能视为禁忌；低钙血症者禁用阿仑膦酸钠，但医师已给患者加强了补钙。（3）患者初始获诊时的某种用药禁忌，随病情改善而不再是禁忌。（4）患者的基础疾病提示某种药物应减量，但现有病情又不宜减量。如肌酐清除率在10～25 ml/（min·1.73m2）之间的患者，其美罗培南的应用剂量为1 g/次，bid（静滴），但患者因粒细胞缺乏症引发重症肺炎，则医师亦可予1 g/次，tid（静滴）。

　　从上述实践可见，“互动系统”可高效地审查出禁忌证、给药剂量不正确等用药错误，为药师参与临床用药指明了方向。但同时，“互动系统”有时还难以满足个体化用药的需求。以氯化钾为例，药品说明书规定肾功能不全者禁用，尽管“互动系统”将氯化钾与大于正常血肌酐值以及大于血钾低限值链接，使“互动系统”同时满足肾功能不全和血钾正常两个条件后才出现警示，但患者是否产生高钾血症还受到其血液酸碱度、血容量、尿量、透析、组织损害程度、缺氧程度、是否使用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等多种因素影响。

　　因此，一方面应不断提高“互动系统”的智能化程度（如进一步将氯化钾与尿量、透析等链接），另一方面，尚需要临床药师以“互动系统”出现的警示为主线，有针对性地查询电子病历或深入病区，将不合理用药的判断建立在每例患者的临床实际基础上，提出合理用药意见。