PCI术中无复流1例
病例简介 病史 患者男性，65岁，主因“胸痛半个月，加重10天”就诊。10天前，患者于外院诊断为“急性下壁ST段抬高性心肌梗死（STEMI）”，既往有高血压病史10年。诊治经过 患者入院后给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷（300 mg负荷剂量后）75 mg qd、依诺肝素 0.4 ml 皮下注射q12h，及每晚口服阿托伐他汀 20 mg等治疗。患者
病例简介
病史 患者男性，65岁，主因“胸痛半个月，加重10天”就诊。10天前，患者于外院诊断为“急性下壁ST段抬高性心肌梗死（STEMI）”，既往有高血压病史10年。
诊治经过 患者入院后给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷（300 mg负荷剂量后）75 mg qd、依诺肝素 0.4 ml 皮下注射q12h，及每晚口服阿托伐他汀 20 mg等治疗。患者入院后第3天进行冠脉造影检查。
冠脉造影检查结果提示，冠状动脉分布呈右优势型，左主干（LM）未见病变，前降支（LAD）弥漫病变，近段狭窄90%，中段狭窄95%，大对角支开口处狭窄70%，回旋支（LCX）内膜不光滑，右冠脉（RCA）自中段完全闭塞，由左冠脉向右冠脉提供二级侧支循环（图A、B）。
首先经静脉途径给予肝素6500 IU及替罗非班6.5 ml负荷量，后以6 ml/h静脉滴注替罗非班治疗，选择6F SAL0.75导管及Pilot50导丝，应用Sprinter 1.5×15 mm及2.5×20 mm球囊多次扩张，TIMI血流仍为0~1级，并可见较大血栓负荷。经冠脉途径给予硝酸甘油200 μg×2及冠脉内替罗非班8 ml推注后，血流仍无明显改善（图C）。术中患者血流动力学稳定，遂中止手术。
术后给予替罗非班6 ml/h×48 h静脉滴注、依诺肝素0.4 ml 皮下注射q12h×7 d、继续常规双联抗血小板药物治疗及每晚口服阿托伐他汀20 mg治疗。
12天后，再次进行经皮冠脉介入（PCI）治疗。于RCA病变处重叠置入2枚药物洗脱支架（DES），术后RCA前向血流恢复至TIMI 3级（图D）。此后，于LAD近中段重叠置入2枚DES并充分后扩张，LAD前向TIMI血流亦为3级。
■点评
谨慎处理PCI术中无复流，避免灾难性后果
北京大学第一医院 霍勇
冠脉无复流现象是PCI术中较为常见的并发症，如处理不当后果将相当严重。
本例患者术中出现无复流与近期心肌梗死及术前抗栓治疗相对不足有关。无复流现象出现后，应在尽量稳定患者血流动力学[必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）及血管活性药物]的同时，经冠脉途径应用硝酸酯类药物及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。同时，还可以选择硝普钠、腺苷及钙通道阻滞剂（CCB）。
对于血栓负荷过重的患者，应当考虑使用血栓抽吸治疗及远端血管保护装置。对于血流持续恢复不满意的患者，切忌置入支架。应在给予患者强化抗栓药物治疗7~14天后，再考虑进行PCI治疗。
另外，在此病例中，当患者的右冠脉出现无复流现象时，亦切忌处理左冠脉，以避免左冠脉亦出现慢血流或无复流现象，引起灾难性后果。
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