无复流发生机制 知其所以然，寻找“攻克”靶点
无复流发生原因不尽相同，涉及多方面分子机制（图），可据此进行相应治疗。1.微血管栓塞AMI再灌注治疗过程中心外膜血管再通、不稳定斑块破裂及碎片脱落可致远端血管血栓栓塞，产生无复流，使用远端保护装置可使无复流发生率降低50%~60%。血栓最大线性长度＞3倍管腔直径、“截断征”、血管闭塞近端血栓累积≥5 mm、闭塞远端造影剂持续滞留、梗死相关动脉直径＞4 mm等可用于评价血栓负荷，与无复流相关。2.微血管痉挛 微血管痉挛可产生功能性无复流，机制为：①缺血再灌
无复流发生原因不尽相同，涉及多方面分子机制（图），可据此进行相应治疗。
1.微血管栓塞
AMI再灌注治疗过程中心外膜血管再通、不稳定斑块破裂及碎片脱落可致远端血管血栓栓塞，产生无复流，使用远端保护装置可使无复流发生率降低50%~60%。血栓最大线性长度＞3倍管腔直径、“截断征”、血管闭塞近端血栓累积≥5 mm、闭塞远端造影剂持续滞留、梗死相关动脉直径＞4 mm等可用于评价血栓负荷，与无复流相关。
2.微血管痉挛
微血管痉挛可产生功能性无复流，机制为：①缺血再灌注、球囊或支架对血管壁的牵拉兴奋交感神经；②缺血再灌注及球囊和支架损伤血管内皮，一氧化氮等内皮依赖性舒张因子生成减少，难以拮抗肾上腺能缩血管效应；③三磷酸腺苷敏感钾通道受抑制；④球囊或支架扩张使血栓碎裂，释放血栓素A2（TXA2）和5-羟色胺等缩血管因子；⑤活化的中性粒细胞释放缩血管物质导致微血管痉挛。
3.白细胞阻塞
再灌注时细胞内钙超载、大量氧自由基使细胞膜磷脂降解，花生四烯酸代谢产物增多，使中性粒细胞黏附于血管内皮细胞被激活，合成释放具有趋化作用的多种炎症介质，释放氧自由基、蛋白水解酶，进一步加重白细胞浸润、损伤内皮细胞和组织。白细胞还能和血小板一起聚集阻塞毛细血管干扰血流。中性粒细胞总数是严重微血管损伤的独立预测因素。
4.血小板激活并聚集
再灌注后初期，内皮损伤组织因子（TF）释放及中性粒细胞活化均能激活血小板，使其黏附于内皮细胞，聚集于毛细血管和小动脉入口及周围组织，形成微血栓直接阻塞血管。激活的血小板可释放TXA2和5-羟色胺等缩血管物质使微血管痉挛，加重无复流。血小板活性与无复流、左室负性重构和主要心脏不良事件发生率相关，是无复流的独立预测因素。
5.组织因子和组织因子途径抑制物
TF即Ⅲ因子，可启动外源性凝血过程，导致凝血酶和纤维蛋白形成，最终形成微血栓。
TF启动凝血途径，一方面促进内皮细胞和白细胞分泌促炎症细胞因子（如IL-6、IL-8），促进白细胞及血小板活化因子合成和释放；另一方面破坏TF、激活并结合其他凝血因子，产生更多血栓，进一步加重炎症反应，形成恶性循环，促进无复流发展。
组织因子途径抑制物（TFPI）是TF唯一的特异性抑制剂，具有抗凝、抗炎作用。
6.缺血再灌注损伤
缺血再灌注损伤可激活中性粒细胞、产生大量氧自由基，引起内皮细胞严重肿胀，水肿进一步加重管径狭窄，当管径<5 μm时，红细胞难以通过，堵塞微循环。同时，氧自由基破坏钙内环境的稳定性和微循环的完整性，激活炎症细胞浸润，导致无复流。
7.炎症细胞因子
缺血缺氧时，炎症反应的上游物质核因子κB（NF-κB）激活，使一系列炎症因子生成增加，炎症反应加重，损伤微循环，导致无复流。肿瘤坏死因子（TNF-α）是心肌缺血再灌注早期巨噬细胞和心肌组织产生、表达的炎症细胞因子，能诱导血管炎症反应，引起内皮功能障碍，减少内皮依赖性冠脉血流储备，从而介导微循环损伤发生无复流。
此外，高水平的N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）是直接PCI后无复流的独立预测因素，急性高血糖也可导致无复流。天然抗氧化剂（如维生素C、E等）可减少无复流的发生。
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