每年，全球约有8500万单位红细胞（RBC）被用于输注，而各国输注操作标准差异较大。因此，美国血库协会（AABB）临床输血专家组对1950~2011年间输血相关随机对照研究进行系统回顾，评估限制输血措施对总体死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水肿、卒中、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神异常、功能康复及住院时间的影响，并据此制定指南，就RBC输注标准做出推荐意见。论文于3月26日发表于《内科学年鉴》（Ann Intern Med）。

Q1 对于血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白达到多少时须考虑输注RBC？

　　推荐意见

　　·AABB推荐遵循限制输血策略；

　　·对于成人和儿童重症监护病房（ICU）患者，当血红 蛋白≤7 g/dl时应考虑进行RBC输注；

　　·对于术后患者，当血红蛋白降至8 g/dl或以下时，或 存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或 充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注。

　　·证据等级：高；推荐强度：强。

Q2 对于既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白达到多少时须考虑输注RBC？

　　推荐意见

　　·AABB建议遵循限制输血策略；

　　·当血红蛋白降至8 g/dl或以下，或存在胸痛、体位性 低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症 状时，应考虑输注RBC。

　　·证据等级：中；推荐强度：弱。

Q3 对于存在急性冠脉综合征的血流动力学稳定的住院患者，血红蛋白达到多少时须进行RBC输注？

　　推荐意见

　　·AABB无法就限制输血或开放输血做出推荐意见， 须进行更多研究以得出适宜的阈值。

　　·证据等级：非常低；推荐强度：不确定。

Q4 对于血流动力学稳定的住院患者，是否应根据症状而非血红蛋白水平决定是否输注RBC？

　　推荐意见

　　·AABB建议应根据症状和血红蛋白水平共同决定 是否输注RBC。

　　·证据等级：低；推荐强度：弱。

　本指南与既往指南的差异

　　美国麻醉医师协会、英国血液学标准委员会、澳大利亚与新西兰输血协会提出的输注RBC指征均为，当血红蛋白＞10 g/dl时不建议输注，当血红蛋白＜6或7 g/dl时建议输注。

　　2009年，美国重症医学会和东部创伤 会针对不伴急性心肌缺血的创伤和重症成年患者制定限制输血指南，以血红蛋白＜7 g/dl作为输血标准。欧洲心脏病学会建议，对于急性冠脉综合征患者应暂缓输血，直至血红蛋白降至8 g/dl以下。

　　与上述指南比较，此次AABB发布的指南是基于现有证据制定的，并采用了GRADE方法（将证据等级分为高、中、低和非常低4级），有助于输血过程的标准化。[9710401]

■ 同期述评：输血指征：能否仅以一个数字 作为标准？

　　比利时布鲁塞尔自由大学 文森特（Vincent）

　　应该指出的是，首先，本指南的制定者们更关注输血及其相关问题，但对贫血相关问题关注较少。而在决定是否输血时，应权衡输血与贫血的风险与获益。其次，近年来，血液质量显著提高，尤其去白细胞技术的应用，使输血相关不良反应大大减少。再次，比较开放和限制输血的研究更多地关注于输血数量，而不考虑患者自身的情况，尤其是伴冠心病情况及患者年龄。

　　制定本指南所依据的研究，以赫伯特（Hebert）等的研究最为重要，正是基于此制定了血红蛋白7 g/dl的标准。但必须考虑的是，该研究进行于10年前，当时的血液保存技术远不及现在，且其因患者入组缓慢而提前终止试验，仅纳入计划患者的13%。

　　当然，本指南有助于促进临床输血过程的规范化。但仅以血红蛋白作为输注指征并不全面。我不认为据现有证据可制定固定的输血标准，是否输血应据患者状况综合判断。

■ 中国专家声音 新指南可操作性强，但未设定输血上限，在临床操作中易造成困惑

　　四川大学华西医院麻醉科 刘进

　　AABB指南与既往指南主要存在以下差异。

　　⑴ 既往指南标准为血红蛋白≥10 g/dl时一般不须输注RBC；低于6 g/dl或7 g/dl时一般须输注；在6 g/dl或7 g/dl至10 g/dl之间时，根据患者具体情况而定。而本指南为，“AABB坚持提倡严格的限制性输血。对于血流动力学稳定的患者，血红蛋白≤7 g/dl时进行RBC输注；对于术后或既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的患者，在血红蛋白≤8 g/dl，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，进行RBC输注”。这与我国现行标准也不相同。目前我国外科患者输注RBC标准为，血红蛋白＜7 g/dl应输注RBC，＞10 g/dl不必输注RBC，7~10 g/dl之间根据患者呼吸循环情况而定。

　　⑵ 此指南较既往指南更简单，只有一个主要输血指征，即血红蛋白一般低于8 g/dl才考虑输注RBC。这是以已有的大样本多中心随机分组对照研究的结果作为强有力临床证据而制定的。而既往指南提出的6 g/dl或7 g/dl的低限和10 g/dl的高限实际上是缺乏大样本多中心临床验证的。

　　⑶既往指南以血红蛋白10 g/dl为上限，超过10 g/dl无须输注。而本指南并未提出停止输注的上限，在临床操作中可能会造成困惑和不必要的输血。