美国女性健康倡议（WHI）单纯雌激素（estrogen alone）试验的研究者对在子宫切除的绝经女性中，雌激素替代治疗与乳腺癌风险的相关性进行了详细分析。结果显示，中位随访11.8年后，对比安慰剂组，雌激素组（中位使用5.9年）乳腺癌发病率较低（每年0.27%对每年0.35%，HR=0.77，P=0.02）。同时，与安慰剂组相比，雌激素组的乳腺癌患者因乳腺癌死亡率（每年0.009%对每年0.024%，HR=0.37，P=0.03）及全因死亡率（每年0.046%对每年0.076%，HR=0.62，P=0.04）均较低。该研究3月7日在线发表于《柳叶刀•肿瘤学》（Lancet Oncol）杂志。

　　■ 同期述评

　　英国南曼切斯特大学医院豪厄尔（Howell），英国伦敦玛丽皇后大学库济克（Cuzick）：

　　雌激素刺激乳腺癌的发生与生长，那么又如何解释其在WHI研究中表现出（降低乳腺癌风险）的获益呢？

　　一种可能性是乳腺癌细胞会根据雌激素水平调整其生长。既往研究显示，降低乳腺癌细胞培养基中的雌激素水平，细胞会先停止生长，但经过3个月后，细胞适应了低浓度激素并生长良好。此时，再升高雌激素水平则会抑制肿瘤细胞生长。因此，绝经后女性雌激素水平下降时，存在于乳腺中的肿瘤细胞可能会适应并生长于低激素水平中，而由于替代治疗升高的雌激素水平则会抑制肿瘤生长。

　　另一种解释是用于替代治疗的雌激素可能有抗雌激素活性。结合马雌激素（CEE）提取于怀孕母马的尿液，有10余种不同的雌激素成分，而其中一些成分可能有抗雌激素的作用。

　　■ 中国专家点评

　　北京大学第一医院外科段学宁：

　　美国40家临床中心进行的前瞻性试验——女性健康倡议（WHI），针对绝经后并行子宫切除的人群较长期服用结合型动物雌激素对乳腺癌发病及死亡率的研究获取了令人“惊喜”的结果。超过万人参与、随访11.8年的数据应该具有“权威性”。

　　绝经后女性为减少更年期症状而服用雌激素，其对乳腺癌及子宫内膜癌发病影响的讨论已历经60余年，结果以增加上述疾病的发生为主体声音，并且在终止该范围女性应用激素替代治疗（HRT）后，乳腺癌的发病得以改善。

　　WHI研究在排除了对子宫内膜癌的影响因素后（子宫切除术），无孕激素的雌激素补充（＞5年）组与安慰剂组比较，无论是乳腺癌发病或因乳腺癌死亡均降低，这一结果对现有的“结论”提出了挑战。

　　但值得注意的是，在研究机构的解释中，使用推荐仍排除有乳腺良性疾病及乳腺癌家族史者。同时，亚组分析显示，更年期开始5年或以上（gap time）再开始HRT，乳腺癌风险更低，但这与为改善更年期症状的HRT使用时段发生冲突，此点应受到读者的重视。

　　联合孕激素的雌激素替代疗法已经被证实对乳腺癌发病有影响，但绝经期女性单纯应用动物雌激素在本试验中得到了肯定。在临床实践中，仍建议严格筛选适应证人群，并对应用人群严密随访，尽量避免因试验中的未知因素出现的结果偏差造成现实中的失误。

　　北京大学人民医院妇产科杨欣：

　　WHI是一项由美国国立卫生研究院（NIH）主持、在美国进行的大规模、多中心随机对照临床研究。研究的主要终点是心血管疾病及乳腺癌的发生情况。

　　研究对象按是否子宫完整分组，其中子宫完整组共计16608人，随机接受结合雌激素0.625 mg和醋酸甲孕酮2.5 mg或安慰剂，由于激素组增加了心脏病和乳腺癌的风险，试验提前终止。子宫切除组共计10739人，随机接受结合雌激素0.625 mg或安慰剂，由于激素组与安慰剂组相比增加了中风风险而提前终止研究，但心脏病风险并未增加，同时浸润性乳腺癌的风险降低。

　　这个研究结果与既往的雌激素增加乳腺癌风险的观察性研究结果不符。WHI子宫切除组的后续研究证实子宫切除女性单纯使用雌激素5年缓解绝经期相关症状不增加乳腺癌风险。虽然目前尚不能解释其机制，但这一结果令人鼓舞，显示结合雌激素对乳腺的低风险及潜在益处。目前认为，WHI两组试验对乳腺癌发生结果不同的原因与孕激素有关，孕激素的种类与孕激素使用的途径对乳腺的影响可能不同。