Kounis综合征1例
第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）于2月9日—12日在北京九华山庄召开。温州医学院附属第一医院周浩与大家分享了1例Kounis综合征的诊断和治疗经验。详见视频及正文。
Kounis综合征1例——过敏相关STMI
第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）于2月9日—12日在北京九华山庄召开。温州医学院附属第一医院周浩与大家分享了1例Kounis综合征的诊断和治疗经验。
一般资料
57岁男患者，有吸烟史。否认药物过敏史。黑便一周，胸闷，呼吸困难6小时，于2011年3月4日18：00入院。查体：血压(BP) 60/40 mmHg（给予多巴胺、去甲肾上腺素）。动脉血氧饱和度(SaO2) 70%—75%，P 96次/分，各瓣膜区未问及杂音，两肺可闻及湿性啰音，皮肤无发红。
血气分析：PH 7.324，氧分压(PO2) 58mmHg，二氧化碳分压（PCO2）42.4mmHg，BE-4.3mmol/L；
红细胞：3.14×1012，血红蛋白：101g/L，白细胞：16.03×109/L，血小板：247×109/L，肌钙蛋白定量（急诊）＞50.000ug/L，B型钠尿肽562 pg/ML。心脏彩超提示：左室侧壁收缩活动稍减弱；二尖瓣返流；三尖瓣返流；心包积液。
治疗
加大血管活性药物，补液，给予呼吸机双相气道正压（BiPAP），SaO280%—85%，予气管插管，可见粉红色痰。
诊断
- 严重低血压，严重低血氧症；
- 休克原因待查：①心源性？（心肌梗死？心肌炎？）②肺源性？（感染性？肺栓塞）③失血性？④其他？
冠脉造影示：回旋支弥漫性狭窄，余血管正常。
右心导管检查：中心静脉压（CVP）16 mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg，肺动脉压（PA）41/20（31）mmHg，心输出量（CO）4.5L/min，心脏指数（CI）2.4L/min·m2,体循环阻力2345达因(dynes) s/cm2
追问病史，入院前一天输入蔗糖铁有头晕、乏力，当天在输注蔗糖铁时出现头晕，呼吸费力，胸闷，当地医院测血压低，心电图提示侧壁抬高。遂首先考虑蔗糖铁过敏导致休克可能性最大，给予血管活性药物和补液治疗。
3月8日心脏超声检查结果：射血分数（EF）47%，左室侧壁收缩活动减弱至消失，乳头肌水平以下的左室前壁、前间隔收缩活动减弱；左室壁偏厚；心包积液；免疫球蛋白E(IgE) 2.8 mg/L。
3月8日拔除气管插管，3月9日转入心内病房，3月18日停用血管活性药物。
全腹部CT平扫未见明显异常。
3月29日心脏超声显示，EF 57%，左室壁增厚，左室舒张功能下降，左房增大，轻度二尖瓣返流，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流，心包积液。于当日出院。
教训与思考
此例患者为蔗糖铁过敏反应，诊为Kounis综合征。关于Kounis综合征，1991年Kounis和Zavras首先报道过敏性心绞痛综合征；1998年Braunwald提出过敏反应介质如组胺、白三烯作用冠脉血管平滑肌导致冠脉痉挛引起过敏性心绞痛或过敏性心肌梗死。它可分为:Ⅰ型【冠脉正常，但冠脉痉挛（以右冠为多见）】和Ⅱ型（冠脉有病变，斑块破裂），检查IgE升高。
总结
- 冠脉痉挛有可能是过敏导致的，如Kounis综合征；患者在休克时（心肺损伤）应想到过敏可能，详细询问病史和体检非常重要；
- 临床严重性与心电图不一致应引发医生思考；
- 过敏临床表现的多样性增加诊断的难度；
- 注射蔗糖铁过敏应引起重视。
注：更加内容详见视频。
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