主持：河北省人民医院 郭艺芳

　　正方：中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊

　　反方：中国医学科学院北京协和医院 严晓伟

　　近半个多世纪以来，华法林一直作为口服抗凝治疗的主打产品，在非瓣膜性心房颤动（房颤）血栓栓塞并发症的预防方面发挥着关键作用。然而，华法林具有半衰期长、蛋白结合率高等特点，与多种食物和药物可发生相互作用，作用“稳态”不易获得。华法林自身的缺陷在一定程度上限制了它的临床使用，伴随临床试验证据的不断积累，利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯等新型口服抗凝药物对华法林的传统地位形成了巨大冲击。在可预见的将来，华法林与新型口服抗凝药将各自扮演何种角色、华法林是否将逐渐淡出历史舞台目前颇具争议。

　　正方：

　　必将替代华法林

　　疗效

　　有研究显示，在预防卒中和体循环栓塞方面，达比加群酯110 mg，bid疗效不劣于华法林，150 mg，bid显著优于华法林；利伐沙班在接受治疗的安全性人群中优于华法林；阿哌沙班在主要终点疗效方面优于华法林。

　　在不同卒中类型中，上述3种新药较华法林均显著减少出血性卒中。

　　出血并发症

　　与华法林相比，达比加群酯110 mg组（P=0.003）和阿哌沙班（P＜0.001）治疗组大出血事件明显减少。利伐沙班和达比加群酯150 mg组大出血与之相当。

　　安全性

　　3种新药的不良事件的发生率均与华法林相似（达比加群酯消化道副作用稍多），且无任何一种新药可造成过多的肝功能损害。

　　药代动力学

　　根据临床前试验结果，3种药物药代动力学特点都显著优于华法林，半衰期均为12 h左右，药物相互作用较少，不需要监测，所有药物都使用相同剂量（在临床试验中可根据部分人群病情减量）。

　　正方观点

　　新型抗凝药尚缺乏大量临床应用经验，对其安全性还要进行长期考验。另外，价格也是一个不可逾越的限制因素。但目前发展方向已十分清楚，新型抗凝药的迅速成长是一个不可阻挡的趋势，必将逐步取代华法林而开启一个房颤抗凝新时代。

　　反方：

　　仍不能取代华法林

　　缺乏剂量调整依据

　　临床试验缺乏对特殊（如明显肝、肾功能不全，肥胖等）患者进行剂量调整的依据。

　　尚无拮抗剂

　　至今尚无针对这些新型口服抗凝药的拮抗剂，一旦药物引起严重出血，很难治疗。

　　药物联用存疑虑

　　当抗血小板药物与新型口服抗凝药合用时，将在多大程度上升高严重出血发生率目前尚不明确。

　　价格昂贵

　　新型抗凝药价格昂贵，例如利伐沙班在国内日治疗费约100元，对大多数国内患者来说，长期应用这些药物目前看来显然还不现实。

　　长期依从性堪忧

　　达比加群酯和阿哌沙班均需要每日给药两次，对治疗依从性差的患者，易致药物漏服。

　　患者须严格选择

　　临床试验中对患者的入选条件都进行了严格限制，获得的安全性数据推广至实际临床情况下的患者尚须谨慎。

　　部分患者获益不明

　　对接受华法林治疗INR稳定维持在治疗范围内的患者，是否仍能从新型抗凝药的治疗中进一步获益尚不明确。

　　反方观点

　　随着临床研究证据的积累及对药物在实际临床应用中的疗效和安全性了解的不断深入，这些药物的使用会越来越广。但是，在可以预见的将来，新型口服抗凝药仍不可能在临床上取代华法林。

　　主持人说

　　朱俊教授与严晓伟教授的精辟论述为我们带来许多启示，对于我们客观认识新型口服抗凝药的临床地位具有很大帮助。

　　纵观两位专家的观点可以认为，新型口服抗凝药物在疗效与安全性方面的优势显而易见，但其诸多局限性亦不可回避。新型口服抗凝药物具有良好的应用前景，代表着非瓣膜性房颤抗凝治疗的发展趋势，但短期内华法林的经典地位仍不易撼动。在临床工作中，充分而客观地认识各种药物的优劣，根据患者具体情况合理选药，应成为广大医生的基本准则。