狼疮肾炎

　　MMF维持狼疮肾炎缓解疗效优于AZA 2011年岁末，《新英格兰医学杂志》发表的一项国际多中心（含我国多个肾脏病中心）临床研究证实，吗替麦考酚酯（MMF）维持狼疮患者肾脏缓解和预防复发的疗效优于硫唑嘌呤（AZA）。

　　在这项为期36个月的随机双盲对照研究中，227例经MMF或静脉环磷酰胺（CTX）诱导治疗6个月并达到治疗应答标准的患者随机接受安慰剂+MMF（2 g/d，n=116）或AZA[2 mg/（kg·d），n=111]治疗。主要疗效终点为到达治疗失败[定义为死亡、终末期肾脏病（ESRD）、肌酐倍增、肾脏复发或须接受补救治疗]的时间，次要指标为到达单个治疗失败指标的时间和不良事件。

　　结果为，MMF组患者的治疗失败率、肾脏复发率和补救治疗率均低于AZA组（分别为16.4%对32.4%，12.9%对23.4%，7.8%对17.1%）（图1）；MMF组患者到达治疗失败、肾脏复发及补救治疗的时间均长于AZA组（P=0.003、P=0.02和P=0.02）；两组患者严重不良事件发生率无显著差异（P=0.11），AZA组不良事件退出率显著高于MMF组（39.6%对25.2%，P=0.02）。该研究为MMF维持治疗狼疮肾炎提供了非常强的循证医学证据。

　　Tac诱导狼疮肾炎缓解疗效与CTX静脉冲击相当 在我国一项由9个肾脏病中心参与的他克莫司（Tac）治疗狼疮肾炎的研究中，81例患者随机接受泼尼松+Tac[起始剂量0.05 mg/（kg·d），目标谷浓度5～10 ng/ml，n=42]或静脉CTX（0.5～1.0 g/m2，每4周1次、共6次，n=39）。

　　结果为，在治疗6个月时，Tac组患者的完全缓解率（52.4%对38.5%，P=0.2）和有效率（90.5%对82.1%，P=0.7）均高于静脉CTX组，但无统计学差异。Tac组患者的白细胞下降和胃肠道不良反应发生率低于CTX组。

　　狼疮病情应至少缓解6个月才能考虑妊娠

　　中国香港威尔士亲王医院的一项研究显示，对于系统性红斑狼疮（SLE）女性，若妊娠前有肾脏受累和妊娠前6个月内SLE疾病活动性指数（SLE-DAI）≥4分，则妊娠不良结局的风险分别增加13.3倍和1.7倍；妊娠期SLE复发，则胎儿不良结局的风险增加29.3倍。这提示，SLE患者应在疾病缓解6个月以上才能考虑妊娠。

　　188bet在线平台网址 肾病

　　预防造影剂肾病：碳酸氢钠与氯化钠疗效相当 韩国学者进行的PREVENT试验以188bet在线平台网址 肾病患者为研究对象，比较了碳酸氢钠和氯化钠水化对造影剂肾病（CIN）的预防作用。

　　接受造影剂前，382例拟行冠脉或血管造影或介入术的患者[血清肌酐＞97.2 μmol/L，估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）]被随机分为两组，其中，189例接受氯化钠水化治疗（氯化钠组），193例接受碳酸氢钠水化治疗（碳酸氢钠组）。所有患者均口服N-乙酰半胱氨酸。主要研究终点为CIN（即在接受造影剂后48h内，患者血清肌酐较术前升高＞25%或绝对值增加＞44.2 μmol/L）的发生率。

　　结果为，氯化钠组和碳酸氢钠组分别有10例（5.3%）和17例（9.0%）患者达主要研究终点（P=0.17），其中，须血液透析的患者分别为2例（1.1%）和4例（2.1%）（P=0.69）。在造影后1和6个月时，两组患者的死亡率、心肌梗死率和卒中率无差异。这提示，行血管造影或介入术前，188bet在线平台网址 肾病患者使用碳酸氢钠和氯化钠水化预防CIN的作用无明显差异。

　　奥美沙坦可延迟2型188bet在线平台网址 患者出现微量白蛋白尿 在德国学者发表的一项随机、双盲、多中心对照试验中，4447例2型188bet在线平台网址 患者被分为奥美沙坦（40 mg/d）或安慰剂治疗两组，可使用非血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类抗高血压药物以使血压控制于＜130/80 mmHg。研究主要终点为首次出现微量白蛋白尿的时间，次要终点为出现肾脏和心血管事件的时间。中位随访时间3.2年。

　　结果为，奥美沙坦组和安慰剂组分别有80%和71%的患者血压达标。奥美沙坦组患者微量蛋白尿发生率低于安慰剂组（8.2%对9.8%），微量白蛋白尿出现时间延迟了23%（P=0.01）（图2）。两组都有1%的患者出现血清肌酐倍增。奥美沙坦组患者的非致死性心血管事件发生率低于安慰剂组（3.6%对4.1%，P=0.37），但前者的致死性心血管事件发生率显著升高（0.7%对0.1%，P=0.01），其可能原因在于奥美沙坦组原有冠心病患者的比例高于安慰剂组（2.0%对0.2%，P=0.02）。

　　因此，在血压达标的情况下，奥美沙坦可延迟微量白蛋白尿的出现；但当已发生冠心病时，奥美沙坦组患者有较高的致死性心血管事件发生率值得注意。

　　ANCA相关血管炎

　　血浆置换（PE）亦改善肾功能损伤较轻韦格纳肉芽肿患者的远期肾存活 丹麦一项试验评估了PE对血清肌酐＞250 μmol/L且抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性坏死性肉芽肿性血管炎（Wegener肉芽肿）患者的疗效。32例患者被随机分为PE组和非PE组（均接受标准免疫抑制治疗），3个月后，再随机继续环磷酰胺（CTX）或环孢素A治疗9个月。随访至少5年。

　　结果为，PE组患者1、3和12个月及5年的肾脏存活率显著优于非PE组，但两组患者的死亡率无显著差异；两组患者1和5年总的肾存活率分别为87.5%和72%，人生存率分别为93.7%和56%。5年后，入组时即接受透析的患者都进入ESRD。多因素分析显示，PE改善初始血清肌酐＞250 μmol/L患者的肾存活率（P＜0.01）。环孢素A替代CTX维持治疗对复发率和复发时间无影响。

　　该研究表明，即使对初期肾功能损害不严重的Wegener肉芽肿患者，PE同样可改善其肾脏的远期预后。

　　肾移植可有效治疗进入ESRD的血管炎患者 一项回顾性研究分析了85例因微型多血管炎（n=42）或Wegener肉芽肿（n=43）导致ESRD而接受肾移植患者的远期预后，其中69例为活体供肾移植。在接受肾移植时，所有患者的疾病均处于缓解状态，但29例患者的血清ANCA仍阳性。

　　结果显示，在随访的64个月期间，移植后患者的血管炎复发率为0.02/患者-年，且复发不受血管炎和ANCA类型以及移植前血管炎缓解时间的影响。13例患者共发生23次排异反应，导致7例移植肾失功。所有患者的1、5和10年移植肾存活率分别为100%、97.9%和79.0%，人生存率则分别为100%、93.4%和67.4%。

　　该研究表明，ANCA相关血管炎患者肾移植后罕见血管炎复发，远期人、肾存活率高。

　　eotaxin-3是变应性肉芽肿性血管炎特异性血清标志物 为确定血清嗜酸性粒细胞趋化蛋白3（eotaxin-3）是否可作为活动性变应性肉芽肿性血管炎（CCS）的诊断标志物，德国研究者检测了15例活动期和22例缓解期CCS患者的eotaxin-3水平，并与138例疾病对照（包括其他类型ANCA相关血管炎、特发性嗜酸粒细胞增多症、寄生虫病、其他原因嗜酸性粒细胞增多症、结缔组织病、溃疡性结肠炎等）和123名健康对照相比较。

　　结果为，活动期CSS患者的血清eotaxin-3水平显著高于健康对照和缓解期CSS患者，其他ANCA相关血管炎和其他嗜酸性粒细胞增多症患者的血清eotaxin-3水平也明显低于CSS活动期患者。以80 pg/ml为截点，血清eotaxin-3诊断CSS的敏感性和特异性分别达87.5%和98.6%。

　　该研究表明，血清eotaxin-3水平是诊断活动性CCS的敏感和特异性血清标志物。

　　血小板活化和炎症标志物与Wegener肉芽肿的活动性相关 美国一项研究评估了血小板活化或炎症标志物与Wegener肉芽肿活动的相关性，共纳入180例患者，平均随访27个月。

　　结果为，sCD40L、C反应蛋白（CRP）、白介素（IL）-8、单核细胞趋化蛋白（MCP）-1、P选择素、血管内皮生长因子（VEGF）和蛋白酶3（PR3）-ANCA均与Wegener肉芽肿活动性相关。其中，强相关指标为sCD40L[比值比（OR）=4.72]、P选择素（OR=6.26）和PR3-ANCA（OR=9.41），这3项指标每增加1个单位，则伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）分别增加0.80、0.83和0.81；MCP-1与疾病活动度呈负相关（OR=0.36），MCP-1每增加1个单位，则BVAS评分下降1.54。

　　因此循环中的细胞因子和血小板活化水平与Wegener肉芽肿活动性相关。