动脉粥样硬化是缺血性卒中的常见病因，症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者即使接受阿司匹林治疗和血管危险因素的标准化管理，仍有极高的卒中再发风险。如何预防此类高危患者的卒中再发，是缺血性卒中领域的热点话题。2012年国际卒中大会（ISC）热点众多，而针对单纯积极药物治疗和在积极药物治疗基础上采用经皮血管成形术和支架置入术（PTAS）的对比无疑是热点讨论话题之一。

　　SAMMPRIS研究带来新启示

　　SAMMPRIS研究是迄今为止唯一一项试图回答如何预防症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄高危患者卒中再发（是单纯积极药物治疗还是在积极药物治疗基础上+PTAS）这一问题的多中心、前瞻性、随机对照研究（主要研究结果见C2版），该研究中积极药物治疗包括：阿司匹林325 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d治疗90天，强化他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至70 mg/dl（1.8 mmol/L），抗高血压治疗使收缩压降至<140 mmHg（188bet在线平台网址 患者降至<130 mmHg）及生活方式管理。

　　获益来自强有力的危险因素控制

　　在本届会议上，特纳（Turan TN）博士代表SAMMPRIS研究组报告了积极药物干预组中强化干预措施对早期危险因素干预的结果。在各种危险因素控制中，强化他汀干预是重要环节。如基线LDL-C>70 mg/dl，使用瑞舒伐他汀20 mg/d（亚洲人从10 mg/d开始）,如3个月后LDL-C未达标，瑞舒伐他汀剂量翻倍。30天时，使用他汀人数从基线88%增至97%,基线LDL-C从（97.0±37.5） mg/dl降至（74.6±27.5） mg/dl，LDL-C达标率从基线的23.8%升至48.0%（各P<0.001）。除此之外，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）从基线（38.3±10.3） mg/dl升至（40.5±11.5） mg/dl。在30天后至整个随访期间，患者LDL-C达标率持续上升（图）。

　　结论 SAMMPRIS研究方案最终使患者30天内危险因素得到有效控制，并持续至整个研究期；而这种强有力的危险因素控制可能是导致积极药物干预组中卒中再发和死亡低于预期值的原因。

　　积极药物治疗方案值得推广

　　加州大学洛杉矶分校利贝斯金德（Liebeskind）博士代表SAMMPRIS研究组作了侧支循环与早期卒中再发间关系的分析报告。结果提示，严重颅内动脉狭窄且侧支循环欠佳的患者，30天内卒中再发风险明显增高（支架组更高），侧支循环损害可作为预后不良的预测指标。

　　华盛顿大学的德尔德（Derdeyn）博士在“SAMMPRIS研究教训”的专题中明确指出，符合该研究入选标准的患者应接受该研究中使用的积极药物干预措施。

　　药物治疗立于不败之地

　　来自法国的阿马克（Pierre Amarenco）教授结合SAMMPRIS、WASID和SPARCL等最新系列研究结果，作了“颅内动脉疾病的积极药物治疗立于不败之地”的专题报告。

　　Amarenco教授在报告中指出，在SAMMPRIS研究4个月时，积极药物治疗组LDL-C较PTAS组更低[（72.8±26.0） mg/dl对（75.9±40.9） mg/dl]。因此，在该研究积极药物管理中，强化他汀治疗作用不可忽视，积极药物治疗组在卒中后30天内巨大获益与他汀迅速改善近期卒中患者的斑块不稳定状态不无关联。

　　降低LDL-C与卒中风险 Amarenco教授进一步在报告中阐述了LDL-C降低幅度与卒中风险间的密切关系，他指出，LDL-C每降低1 mmol/L（39 mg/dl），卒中风险降低21%。

　　SPARCL研究提示，LDL-C平均降至73 mg/dl时，卒中再发风险显著降低；其LDL-C分层亚组分析结果则显示，与LDL-C降幅<50%的患者相比，LDL-C降幅>50%的患者卒中和心脏事件降低更多，安全性相似；其颈动脉狭窄亚组分析结果显示，合并颈动脉狭窄的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者强化他汀治疗可更多获益，包括再发卒中风险和冠脉事件风险。

　　综合干预 Amarenco教授结合SAMMPRIS研究及近期其他关于HDL-C、血糖的研究结果指出，在卒中下一步预防策略中，应注意对代谢综合征的干预，包括HDL-C和血糖等多项因素的控制。

　　理想的综合干预措施包括：戒烟，控制饮食，坚持运动，疾病早期诊断，强化危险因素干预，及更优的血压、血脂异常控制。

　　何时启用他汀治疗？

　　对于缺血性卒中患者，何时开始强化他汀治疗，目前指南未作推荐。

　　在SAMMPRIS研究中，入选患者从发生事件到接受药物治疗平均时间为7天（4~19天）。

　　2011年一项卒中急性期他汀药物治疗研究提示，卒中后72 h内启动他汀治疗，不仅可显著提高卒中患者近远期存活率，还有助于改善其功能预后。

　　而另一项评估卒中急性期他汀治疗对卒中后1年死亡风险影响的研究提示，无论患者入院前是否使用他汀，入院后越早使用他汀，卒中后1年死亡风险越低。

　　上述结果提示，卒中后越早启动强化他汀类药物治疗效果越好。

　　SAMMPRIS研究再次为卒中患者，尤其是存在严重颅内动脉狭窄的卒中患者的积极药物管理提供了依据。他汀类药物作为抗动脉粥样硬化治疗和卒中防治的基石，对存在颅内动脉狭窄的卒中患者意义重大。循证证据和指南均支持，对动脉粥样硬化性卒中患者给予强化他汀治疗。最新证据显示，卒中患者启动强化他汀治疗的时机越早越好。