现代：现代精神医学的发展（上）

　　从20世纪之初到中叶，从弗洛伊德的精神分析到锂盐和氯丙嗪的发现，再到“非住院运动”的开展，精神医学的发展开始进入“加速期”，精神病患者的生存状况得到了前所未有的改善。

　　进入20世纪后，精神医学开始蓬勃发展。世纪之初，弗洛伊德将人类的梦境、潜意识等心理活动引向了非医学、神话和性，成为了泛性主义的代表。而精神病患者比尔斯则在众多学者的支持下，于1908年在美国成立了世界上第一个精神卫生组织，以捍卫精神病患者的合法权益。

　　20世纪中期，出生于葡萄牙的莫尼茨医生和美国的弗里曼医生分别开始为精神病患者实施脑白质切除术（frontal lobotomy）。在他们看来，精神疾病主要是额叶（frontal lobes）功能的异常，从而使脑白质切除术被广泛用于精神分裂症的治疗。到1950年，弗里曼共完成了2400例脑白质切除术，平均每15分钟完成一例手术。后来，他被视为脑的教条主义者（dogmatist，图12）。而更为不可思议的是，莫尼茨医生还因脑白质切除术与他人一起荣膺1949年诺贝尔医学奖。由此看出，无论是单纯的生物精神医学还是心理学，都有可能犯下专业偏见的错误。其实，澳大利亚人凯德（Cade） 在同年发现的锂盐，不仅能有效地治疗、预防躁狂症，还挽救了众多患者的生命。他和后来丹麦的肖（Schou）医生才是理应获此殊荣的人。

　　同一时期，两位法国医生迪莱（Delay）和德尼克（Deniker）偶然发现氯丙嗪能有效治疗精神分裂症，拉开了精神药理学革命的序幕。尤其在进入70年代以后，随着对精神药理学研究的深入，不仅克雷丕林的分类学得到了初步验证，更让众多的患者、家属乃至精神卫生工作者们看到了曙光。患者们得到了更好的治疗，“非住院化运动”还使众多患者从幽闭的精神病医院返回社区和家中；精神卫生服务范围更为广泛，法国的地段化服务（1947）、英国的社区照管（1957）、美国的社区精神卫生中心条例（1963）、意大利的精神卫生保健法（1978）及世界卫生组织的精神卫生全球行动计划（mhGAP，2002），均为广大精神病患者提供了更好的医疗服务与人道关怀。

　　现代：现代精神医学的发展（下）

　　从“生物医学模式”到“生物-心理-社会”医学模式

　　20世纪精神医学的快速发展，使人们逐渐认识到生物医学模式的局限性，并提出了“生物-心理-社会”医学模式，但这三个部分的发展并不平衡。

　　在20世纪，强调精神障碍的一元论和生物还原论的生物医学模式进展迅速。遗憾的是，绝大多数精神病病因不清，仍停留在精神障碍（mental disorders）而非精神疾病（mental diseases）的层面上。尽管学者们力图在基因、神经递质的层面揭示精神障碍，但几十年过去了，精神障碍依旧病因不清，机理不明，甚至从两千多年前的“体液的不平衡”假说转入了当下盛行的“脑内化学物质的不平衡”假说。

　　由于生物医学模式并不完善，1977年，美国医生恩格尔在前人的基础上提出了生物-心理-社会医学模式（BPS），主张将精神障碍放在微观与宏观的基础上进行研究，取得了显著的进展。

　　然而，BPS仍有不足之处。从文化精神医学的视角可以看出，并非全部精神障碍都包含着生物-心理-社会的因素。一种谱系的观点可能更为可取：一端以生物学因素为主，如库鲁病和症状性精神病，一端则以社会文化因素为主，如贪食症等。

　　同时，在“真实”的社区中，没有处方权的精神卫生工作者（护士、社工及心理咨询师）并未发挥应有的作用。医药公司的“过分”强势，强化了生物学因素在BPS中的作用，2002年美国时代周刊登出的封面，就质疑为什么有如此之多的儿童被诊断为双相障碍（图13）。

　　此外，精神医学既客观又主观，而循证精神医学（EBP）往往反映客观性较多，却忽视了主观性，甚至存在偏倚。近年来，有学者统计，在发表有关双相障碍的精神医学杂志中，有90%的内容涉及生物学或精神药理学的内容，反映了以客观为基础的偏倚。