外观相似药品引起的给药剂量错误
5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4 mg肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。
用药过程的每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很容易到达患者。“用药安全专栏 ”将对发生用药错误的环节与影响因素进行系列报道，按照药物使用过程的3个主要环节，即医师开具处方→药师调配药品→护士给药进行深入讨论。本期主要对医师开具处方各环节中可能产生的错误进行阐述。
本栏目2011年12月8日刊出征稿启事后，得到读者积极响应，陆续收到用药错误案例，本期“用药安全小课堂”就选用了读者的投稿案例，并请本栏目专家编委进行点评。案例供稿者将获得本报提供的50元手机充值卡一张。期待您的参与！来稿请寄：北京市西城区鼓楼西大街41号 中国医学论坛报社刘屹（100009），或发Email至liuy@cmt.com.cn。
■ 用药安全小课堂
外观相似药品引起的给药剂量错误
甘肃省岷县中医院 李健 王保林
5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4 mg肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。
事后分析发现，医嘱的确为阿托品 0.4 mg，护士查对给药后安瓿，发现包装规格是5 mg/支。5 mg/支的阿托品主要用于有机磷农药中毒的抢救。两种规格的药品外观无差别。
专家点评
错误分类：剂量错误
错误分级：E级（导致患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）
错误产生环节：药品调配错误、给药错误
该案例反映出，外观相似药品是药师调剂环节导致差错发生的主要风险因素，应被重视和加强管理。例如，及时发布易混淆药品信息、分开储存易混淆药品、药品货位贴有标识、处方信息系统设有提示等措施，可使人人都掌握易混淆药品的辨识方法，防范错误产生。同时，医院应将大剂量规格的阿托品等药物，视为高危药物管理，防范严重错误产生。
该案例也说明，药品使用流程中，差错一旦产生，很容易穿越各环节屏障到达患者，造成损害。每个人均应有用药风险防范意识。儿童等特殊人群的用药须谨慎，稍有疏忽，就可能产生严重的用药错误。
医院应建立无惩罚性的差错报告制度，鼓励分享经验和警示信息，系统跟踪评估错误的影响因素和防范措施，对工作流程进行安全评估和改进。[8811002]
本栏目编委会
特约主任编委：张晓乐 刘 芳
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