[上接《心梗室间隔穿孔介入或手术？》(上) ]

外科专家意见

　　外科手术与时机选择仍有困惑之处

　　海军总医院汤楚中教授在评论中提及，室间隔穿孔的传统治疗可能还是选择外科手术，尽管近年手术技术有所改进，但实际上，处理此类病变对于外科医生而言仍是一个具有挑战性和非常令人困惑的问题。一方面，室间隔破裂（VSR）的手术死亡率很高，达20%左右；另一方面，无论技术如何改进，早期室间隔穿孔修补仍存在很多技术难题，如残余分流的发生、术后当时情况较好但过后发生再穿孔、游离壁难以处理（尤其是前间隔缺损，患者前降支闭塞后游离壁梗死范围很大，所以经左心室切开游离壁后常难以缝合或发生出血）等问题。这些挑战和困惑也使我们对介入封堵治疗有所期待。

　　就是否延期进行外科手术，当前也存在一定困惑。实际上，心肌梗死（心梗）2~3周后，室间隔缺损（VSD）周围的心肌组织纤维化瘢痕形成并不很明显，一般要等到心梗后4~6周才形成较好，但患者发生VSR后自然死亡率极高，24小时内为25%，1周内为50%。积极保守治疗（主动脉球囊反搏、利尿、扩血管等机械、药物治疗）等待手术的结局只是暂时稳定血流动力学，但在此期间患者病情是动态变化的，很难判断血流动力学的恶化时机；大部分患者在此期间全身器官（肾脏、肺等）功能还在进行性恶化，很难早期判断全身器官衰竭时机；同时这些患者常需要长期卧床，会带来相应的感染等问题，即使后期决定手术，患者一般状态也已经很差；加之此类患者中高龄者较多，延期手术的结局均不是很好，仅10%左右能等到心梗后4~6周再接受手术。

　　汤教授指出，目前外科观点认为，在以下情况下要考虑尽早外科手术干预：对于大型VSR（漂浮导管测定体肺分流大于2:1，现在一般使用超声检查估计），无论心梗面积大小、血流动力学是否稳定、是否出现多器官衰竭；对于小型VSR（体肺分流小于1.5:1），出现明显血流动力学不稳定或多器官衰竭征兆（少尿、低氧等）、特别是心梗面积不大时。

　　旷置手术可供选择，若考虑介入，把握时机很重要

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授在评论中指出，对于所有心梗引起机械问题的疾病，包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、巨大室壁瘤等，同时合并心源性休克时，外科手术是唯一的解决手段。

　　如果患者病情稳定，可以适当等待手术时机。外科室间隔修补术需要等待至心梗后4~6周，如果期间患者病情不稳定，有早期少尿、低氧表现，要尽早手术。

　　外科手术策略并非将穿孔部位缝合，因为该部位组织已非常脆弱，缝合可能会撕裂、复发，所以有时需要等待一段时间。现在的策略是使用一个较大补片将室间隔旷置隔离。

　　外科手术修补的死亡率仍较高，所以近年临床有使用介入封堵进行干预，个人认为介入医生一定要考虑干预时机问题。因为放置封堵伞会对周围组织产生挤压作用，需要周围组织非常牢靠，如果过早放置，周围尚未形成瘢痕，可能会扩大穿孔，导致复发；如果患者病情已进入慢性期，靶血管适合放置支架，穿孔不是很大，可以放置封堵伞。

　　在患者病情稳定前提下，建议推迟手术

　　阜外心血管病医院许建屏教授在评论中指出，现在外科手术干预时机宜早还是宜晚是很令临床困惑的问题，国外指南提倡越早越好，但个人持反对意见，认为越晚越好，但前提是患者病情稳定。这样可以做到零死亡率。

　　在室间隔穿孔早期，周围组织难以缝合住，残余分流、VSR都是可能发生的并发症，且残余分流发生率相当高，现在外科会选择旷置手术方法。然而，如果周围组织比较牢靠，手术中可在穿孔处根据VSD大小放置补片，但因为早期周围组织存在梗死、缺血或水肿，补片要补至右心室前壁，将梗死范围全部旷置，缝合至正常组织上，需要很大的补片。如此大的补片相当于一个室壁瘤，且补片无法收缩，这种早期旷置方法对后期心功能会有影响，基于这一点，后期再行修补效果更好。所以在患者病情稳定的情况下，要尽量拖延手术时间，能够等到心梗后4~6周更好。

　　目前认为最具急诊手术的指征包括：VSD面积>20 mm，如此大的分流量很难经药物或一般机械辅助等治疗逆转，一定会发生心源性休克或心力衰竭，不能等待；出现少尿，说明组织灌注开始减少，可能将发生心源性休克；心源性休克，此时手术为时已晚，死亡率很高。

　　许教授指出，对于此类患者，阜外医院的处理方案是尽可能将患者病情控制好，同时外科医生随时待命，一旦病情逆转，立即手术，可能还有一线希望。

　　对于介入封堵，因VSD的位置导管不易到达，且组织破损，一般的封堵伞难以堵住，也可能伤及二尖瓣或三尖瓣，所以也存在一定困难。然而，如果早期能够封堵，使患者血流动力学稳定并顺利生存，也可为后期手术治疗赢得时间。

后续治疗

　　术前会诊讨论

　　本例患者接受单纯药物治疗几乎无生存机会，心内科医生立即请外科会诊。

　　经术前讨论，外科专家认为冠状动脉造影结果提示，该患者存在3支血管病变（前降支闭塞、右冠状动脉闭塞、回旋支中段狭窄），超声心动图提示室间隔穿孔。患者病情进展较快，有肺动脉压持续增高表现，拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）联合室间隔穿孔修补术；但考虑到急性期手术风险较大，但又担心在等待中丧失手术干预时机，与家属沟通手术风险后，进行了CABG联合室间隔修补旷置术。

　　治疗过程及结果

　　术者在左心室靠近心尖部纵行切开左心室，暴露室间隔，可见室间隔大部分坏死，室间隔中部可见直径约10 mm穿孔（说明患者病情有所进展），周围组织坏死，连续缝合涤纶补片覆盖大部分坏死室间隔，同时覆盖室间隔穿孔部位，连续平行褥式加垫片闭合左心室切口，剪取部分心包组织覆盖于左心室切口表面并缝合，手术顺利。

　　术后18天复查心脏超声（图4），结果显示，左心室较术前略有减小，前后径为5.2 cm，室间隔靠近心尖部探及补片强回声，极少量分流，射血分数（EF）有所提高，达52%。

　　患者术后又先后出现了心力衰竭、切口感染、褥疮、贫血、心动过缓（起搏器置入）等问题，160天后出院。

　　随访结果

　　患者于术后14个月接受了随访检查。

　　患者临床情况稳定，心脏超声检查结果（图5、6）显示，室间隔补片上端见极微量左向右分流，EF为42%。

　　B型钠尿肽前体（BNP）水平仍略高（1729.61 pg/ml），后经药物治疗，降至596.97 pg/ml。指南推荐，应在患者出院前将其BNP水平控制在300 pg/ml以下，但对于该患者，降至指南推荐水平以下难度较大。

　　面对急性心肌梗死后室间隔穿孔死亡率高、外科修补手术风险大、并发症多等问题，内外科医生联合决策，并最终在本例患者的治疗上取得了成功。[8830301]

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