病例简介

　　患者女，65岁，因“突发胸骨后疼痛，持续2小时不缓解”入当地医院，8天后转入我院。患者既往高血压病史30年， 病史1年。

入院检查

　　查体 血压140/80 mmHg，心率77次/分，呼吸20次/分。

　　心电图 V1~V3导联见Q波伴ST段弓背向上抬高。

　　实验室检查 肌钙蛋白I（TnI）22 ng/ml。

　　心脏超声检查 左心室前后径5.8 cm，右心大小正常；室间隔中下段及左心室前壁中下段稍薄，运动幅度减弱；收缩期增厚率尚可，心尖部圆隆；房间隔卵圆孔处回声分离，室间隔连续性完整；各瓣膜形态、结构均未见明显异常，大动脉连接关系未见异常，心包未见异常回声（图1）。彩色多普勒检查显示，心房水平收缩期探及左向右微-少量分流；三尖瓣收缩期少量反流，流速约288 cm/s，跨瓣压差约33 mmHg；二尖瓣收缩期少量反流；二、三尖瓣舒张早期，主、肺动脉瓣收缩早期峰值流速分别为61 cm/s、57 cm/s、114 cm/s、89 cm/s；舒张期二尖瓣血流频谱A峰/E峰比值大于1；射血分数（EF）45%。超声提示节段性室壁运动异常，左心轻度增大，二、三尖瓣少量反流，心功能降低，卵圆孔未闭，心房水平左向右分流。

　　冠状动脉造影 血管情况较差，存在3支病变（图2），未行经皮冠状动脉介入术（PCI）。

入院诊断

　　急性心肌梗死（心梗）。

　　入院用药

　　立即给予阿司匹林300 mg口服，随后改为每天100 mg口服；氯吡格雷300 mg口服，随后改为每天75 mg口服；阿托伐他汀20 mg，每天2次；美托洛尔12.5 mg，每天2次；卡托普利25 mg，每天2次；低分子量肝素5000 U皮下注射，每天1次；静脉应用硝酸甘油。

　　病情恶化

　　症状 患者入我院第3天突发呼吸困难、心悸、出冷汗、四肢厥冷，出现肺循环压力升高征象。

　　查体 血压110/54 mmHg，体温38.5℃，脉搏90次/分，血氧饱和度（吸氧状态下）100%。胸骨左侧闻及2级收缩期杂音。

　　实验室检查 入院第4天TnI 2.75 ng/ml，B型钠尿肽前体1841.14 pg/ml。

　　心脏超声检查 左心室增大，前后径5.8 cm，其余各房室大小正常；室间隔及左心室后壁厚度正常，左心室前壁运动幅度减低，收缩期增厚率减低；房间隔中部卵圆孔处回声分离，室间隔心尖段回声缺失4 mm；各瓣膜形态、结构均未见明显异常，大动脉连接关系及发育未见异常，心包未见异常回声（图3）。彩色多普勒检查显示，心室水平探及左向右分流；二、三尖瓣舒张早期，主、肺动脉瓣收缩早期峰值流速分别为98 cm/s、80 cm/s、116 cm/s、110 cm/s；舒张期二尖瓣血流频谱A峰/E峰比值大于1；EF44%。超声检查提示节段性室壁运动异常、左心扩大、室间隔心尖段回声缺失（考虑室间隔穿孔可能）、卵圆孔未闭、心功能降低。

■决策思考

　　该患者已发生室间隔穿孔，此类疾病死亡率很高，此时应该做介入封堵还是外科修补？

　　因担心等待过程中患者病情恶化，错过治疗时机，是等待病情稳定后再干预还是立即干预？

　　此时有哪些干预措施是医生立即能做的？应该怎么做？

　　内外科联合讨论：进退两难，审慎选择干预时机

内科专家意见

　　介入、手术各具优势，互相补充，但均须紧急干预

　　贵州省人民医院杨天和教授在评论中指出，心梗合并室间隔缺损（VSD）患者预后很差，究竟应外科手术还是介入封堵是一个值得探讨的问题。一项长达12年的单中心、小样本量研究结果显示，外科手术与介入封堵治疗心梗后VSD，除前者所治病例穿孔直径较大（平均12.4 mm对10 mm，P=0.04）外，临床最关心的残余分流率（13.5%对8.3%，P=0.63）和死亡率（33%对42%，P=0.56）等差异均无统计学显著性。尽管我们往往推测认为介入为微创，风险低于外科手术，但从上述结果看似乎并非如此。从治疗结果看，有研究报告介入封堵后患者30天和2年平均生存率分别为35%和31%，似乎不及外科手术。从复习文献资料看，外科手术和介入封堵各具优势，为相互补充的关系。

　　因影响患者预后的最关键要素是血流动力学状态，因此对某些一般情况太差（如存在多器官衰竭），难以接受外科手术或术后生存希望不大，或存在明显血流动力学紊乱的残余VSD患者，介入封堵不失为一种重要选择。对于较大（直径>15 mm）和处于急性期的心梗后VSD，目前治疗的金标准仍是疗效明确的早期外科手术；对于洞穿型、直径<15 mm、处于亚急性期/慢性期（心梗后3.5周以上）的VSD，介入封堵疗效肯定。

　　美国指南提出，介入封堵间接适用于某些病例，如心梗后数周或存在残余分流的情况；但我国对介入治疗适应证放得更宽，2009年先天性心脏病专家共识将心梗后VSD列为介入治疗的明确适应证。

　　关于手术时机选择，杨教授提及，美国指南认为无论患者临床情况如何，急性心梗后室间隔破裂均应立即手术（除非根据患者意愿或存在的侵入手术禁忌证考虑手术无效）。临床有时遇到心梗合并VSD的患者会认为可再等一等，观察瘢痕形成和心肌修复等情况后再做处理，但往往此期间患者病情会迅速恶化，甚至出现多器官功能衰竭。所以，无论是外科手术还是介入治疗，时间上不能等。对于存在右心衰竭、年龄大于75岁和发生休克的极高危患者，可先行介入封堵稳定血流动力学，度过危险期后再行外科手术修复。

　　本例患者年龄为65岁，VSD面积不大，现在血流动力学情况较好，没有手术高危因素，个人认为应该立即干预，而且病变为前间隔洞穿型、直径<15 mm，建议选择创伤较小的介入封堵治疗。

　　应请外科会诊决定手术时机，可先做IABP插管

　　阜外心血管病医院杨跃进教授在评论中指出，一般而言，此种情况一定要请心外科会诊，何时手术干预由外科医生决定。

　　患者病情紧急，介入医生可以做主动脉球囊反搏（IABP）插管，同时等待外科会诊结果，并与家属沟通手术成功率和失败率。在可能的情况下，可考虑介入封堵，但一定注意封堵操作要十分精细，否则会扩大VSD，但介入也仅解决了血流动力学问题，仍没有解决改善患者心功能的问题。

　　如病情进行性加重，可先行介入封堵再等待手术时机

　　青海大学附属医院柳茵教授在评论中指出，对于此种情况，要看患者在室间隔穿孔的过程中病情是否进行性加重，经过内科药物治疗后，若穿孔造成患者明显心力衰竭，可急诊行介入封堵，即使没有完全做好或封堵后出现残余分流，仍可暂时解决一些问题，待时机合适再行冠状动脉旁路移植术（CABG）或外科室间隔修补术。总之，干预时机的把握非常重要。

[未完待续，下接《心梗合并室间隔穿孔，介入还是手术？》（上）]