因剂型混淆导致用药错误
患者因“单纯疱疹性角膜炎”就诊于某医院眼科门诊。医生处方“阿昔洛韦凝胶，眼用，tid”。药师照此处方发药。患者用药数天，原有症状无好转，且出现眼部不适，故再次就诊。此时，医师发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型，而非眼用凝胶，医生开具的正确处方应该为“阿昔洛韦眼用凝胶”。
案例1
患者因“单纯疱疹性角膜炎”就诊于某医院眼科门诊。医生处方“阿昔洛韦凝胶，眼用，tid”。药师照此处方发药。患者用药数天，原有症状无好转，且出现眼部不适，故再次就诊。此时，医师发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型，而非眼用凝胶，医生开具的正确处方应该为“阿昔洛韦眼用凝胶”，其在输入阿昔洛韦后，未核对药物剂型或操作失误，即确认和打印处方，而药师在审核处方和发药时也未发现药物剂型和给药途径不一致的错误。改进措施：弥补信息系统漏洞，将药物剂型与给药途径关联，如不一致，则不能输出和打印处方。
案例2
医师在录入电子处方时，操作失误，将“精蛋白生物合成人胰岛素注射液，30单位胰岛素/次，皮下注射”错误录入为“300单位/次”。改进措施：与临床科室沟通，将医院信息管理系统（HIS）系统的“精蛋白锌胰岛素注射液”常用剂量默认设置为“每次10单位”。
专家点评
许多医院的实践证明，应用电子处方系统在开始阶段往往不会减少用药错误发生率，而只是改变错误类型。应用电子处方后，不会再出现手写药名错误或不规范情况，但可能导致处方药物剂型、用法用量和给药途径错误等在手写处方时不易出现的问题。
解决该问题首先应从HIS系统入手，在系统中设定防火墙、绑定信息、默认信息、提示框等以避免录入时误操作。针对上述案例，可采取的措施按有效性从大至小依次为：① 在HIS系统中将剂型与给药途径绑定；② 如果医生选择了同样通用名、不同剂型的药物之一时，则电脑可以自动提示“是否确认药物名称和剂型”，医生确认后方可继续操作；③ 发放通用名相同但剂型不同的药物目录；④ 药师加强处方审核、调配和发放药物等环节，认真执行“四查十对”制度。
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
