“我眼中的2011年心血管研究领域‘充满活力’（dynamic）。”——John Jarcho

　　约翰·雅霍（John Jarcho）N Engl J Med心血管领域执行主编，美国哈佛大学医学院布莱根妇女医院心血管系助理教授，主要致力于心脏移植、心肌病和心衰的诊治。

　　每周四出版；影响因子53.48，在主要医学期刊中保持首位；1812年创刊，是世界上连续出版时间最长的医学期刊。

　　在2011年N Engl J Med发表的研究中，我印象最为深刻的3项研究如下，它们或将如此改变临床实践……

　　① 高危患者中经导管与外科主动脉瓣置换的比较 [N Engl J Med 2011， 364（23）： 2187]

　　该研究结果显示，在某些主动脉瓣重度狭窄的患者中，经导管主动脉瓣置换可能是一种可选方案（尽管其心血管并发症风险升高）。同时考量去年发表的经导管主动脉瓣置换试验相关结果，清楚地显示了可能有一类人可获益于上述经导管治疗。

　　② 利伐沙班/阿哌沙班与华法林在房颤患者中的疗效比较 [N Engl J Med 2011， 365（10）： 883/365（11）：981]

　　这里我引用了2篇文章，但上述2项试验无疑十分相似。此外，我们应当结合2009年发表于N Engl J Med的RE-LY研究阅读上述文章。这3篇文章评估了新型口服抗凝药，并且表明其在房颤患者中可能作为华法林的适宜替代药物。由于接受华法林治疗患者的管理存在诸多问题，这项确是一项令人期盼已久的成果。

　　③ 强化降糖对患者心血管结局的长期影响 [N Engl J Med 2011， 364（9）： 818]

　　我们应当在2008年降糖治疗分支被提前终止的ACCORD研究结果背景下考量这项研究。2项研究结果均显示，在2型188bet在线平台网址 患者中，与标准血糖控制[目标糖化血红蛋白（HbA1c）水平7.0%~7.9%]相比，强化血糖控制（目标HbA1c水平低于6.0%）升高了患者死亡率。尽管原因尚不清楚，但该结果对于临床实践的意义却十分明确，在此情况下标准血糖控制优于强化血糖控制。

　　在2011年整个心血管领域发表的相关研究中，我印象最为深刻的3项研究如下，它们或将如此改变临床实践……

　　① 在高、中、低收入国家中使用药物进行心血管疾病二级预防的研究（PURE研究） [《柳叶刀》（Lancet） 2011， 378（9798）： 1231]

　　此项广泛调查研究在有心脏病或卒中病史的患者中尝试评估了治疗性药物应用的全球实际水平。遗憾的是，结果提示，全球二级预防用药率非常低，尤其在低收入国家和乡村地区。解决该问题可能相当困难，并且可能需要全球医学团体进行强有力的系统协作。

　　② 在感染性心内膜炎并发心衰的患者中，瓣膜手术与患者死亡率的关系 [《美国医学会杂志》（JAMA） 2011， 306（20）： 2239]

　　此项前瞻性队列研究在1359例合并心衰的感染性心内膜炎患者中，评估了手术干预的潜在益处。研究结果显示，与未接受手术者相比，接受心脏瓣膜手术的839例患者院内及1年死亡率较低，校正患者的基线特征后结果亦如此。尽管此项研究并非随机试验，但结果提示在此种情况下，早期手术更可取。

　　③ 心脏再同步化作为中-重度功能性二尖瓣反流及手术风险较高患者的治疗选择 [Circulation 2011， 124（8）： 912]

　　既往研究已证实，在心衰、左心室功能不全和宽QRS波的患者中，心脏再同步化治疗（CRT）可改善患者生存率，同时可减轻功能性二尖瓣反流（MR）的严重程度。在此项前瞻性研究中，98例中-重度功能性MR患者接受了CRT治疗，其中42例MR至少改善了一级，这些患者的死亡率低于未改善患者。此项研究结果虽尚不能改变CRT治疗推荐的适应证，但的确提示我们应实施一项CRT随机试验（尤其是在中、重度功能性MR患者中）。

　　我会这样形容过去的2011年……

　　2011年心血管疾病研究领域可谓“充满活力”的，重要研究的数量令人惊叹，并且在多个重要方向上均有所进展。遗传学和细胞生物学方面虽有大量研究正在进行，尚未取得临床成果，但为最终临床进展提供了基础，包括全基因组关联研究、诱导细胞分化为心肌细胞的干细胞研究等。新疗法的临床试验迅速影响了临床实践，尤其是经导管主动脉瓣置换术和新型口服抗凝药等的进展。全球层面的医疗保健研究（如PURE研究）正在鼓励医生和研究人员不仅要从治疗发展方面入手，同时亦要从在国内和全球范围内有效提供医疗保健的挑战方面思考问题。

　　如果让我预测2012年心血管领域最可能产生突破性进展、因而最值得关注的3个方向……

　　①口服抗凝药 已有3种新药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）有望在房颤患者中替代华法林。未来的研究可能有助于明确哪些患者最适合选择上述新药，并且可能有助于区分不同的药物。上述新型药物的成本效益也将被重点关注。

　　②脂质管理 尽管既往研究一直关注于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并且结果显示改善这一靶标后显著改善患者的临床转归，但目前的主要关注点是升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是否同样有益。一些尝试回答该问题的初步研究[使用氯贝特类、烟酸或胆固醇酯转移蛋白（CEPT）抑制剂torcetrapib等]未能显示升高HDL-C可使患者获益，但检验这一假设的更进一步研究正在进行之中。我们可能很快就会发现其他CEPT抑制剂（如anacetrapib和dalcetrapib）的整体临床作用是否不同于torcetrapib。此外，临床试验还将评估降低LDL的新疗法，如人前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）靶向药物。

　　③心肌再生 此项预测风险最大，但值得一提。过去数年的努力已使我们尝试利用基于细胞的方法修复受损心肌。既往试验利用骨髓来源干细胞、间充质干细胞或其他类型细胞，迄今为止远未得出令人信服的有益结果。然而，利用心脏干细胞的新研究目前正在进行之中，这些细胞更有可能在体内分化为心肌组织。当然，使心肌再生一直是我们长期寻求的目标，目前尚不清楚上述尝试能否会在明年或未来的某一时刻得出成果。