心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R-R 间距绝对不等。根据临床发作特点可分为初发、阵发性、持续性、长期持续性及永久性房颤，同一患者可有多种房颤类型。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，≥65 岁患者被称为老年人房颤，可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。

　　继发脑卒中的危险分层

　　卒中风险评估 老年人出血风险高，入选抗凝治疗标准应严格。CHADS２[心衰、高血压、＞75岁、188bet在线平台网址 各1分，脑血管意外或短暂性脑缺血发作（TIA）史2分；0分为低危，1分为中危，≥ 2分为高危]简单易行、操作性强，推荐用于老年房颤患者。

　　出血风险评估 出血常出现在治疗头3个月内，严重出血独立危险因素有：＞ 65岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐＞ 132.6 μmol/L）和严重贫血（红细胞压积＜ 30%） 。

　　治疗

　　主要包括控制心室率与节律和抗栓治疗。

　　控制心室率与节律

　　药物治疗 合并慢心室率（＜60次/分）且有症状时，在非紧急情况下可口服茶碱缓释片，在紧急情况下可予阿托品0.5~1 mg 静注或异丙肾上腺素[急性冠状动脉综合征（ACS）患者禁用]1 mg 溶于5% 葡萄糖溶液500 ml 缓慢静滴，准备安装临时起搏器。

　　合并快心室率（＞100次/分）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率。常用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（NDHP-CCB）、洋地黄类及胺碘酮等。急性期予静脉给药，长期维持选用口服药，剂量建议个体化。目标心室率＜ 110次/分 ，达标后症状控制不满意，建议将目标下调至80~100次/分。

　　复律 治疗48 h内新发房颤转复流程见下图。对心室率过快致心衰、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者须尽快电复律。持续性房颤控制心室率后仍有症状或患者期望转复窦性心律，可考虑复律治疗。复律时应充分控制心室率，且治疗前应评估复律与长期服用抗心律失常药物对患者的风险获益比。

　　药物复律成功率低于电复律，常用药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特。

　　维持窦性心律的长期治疗 常用药物有β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔。发作减少即为治疗有效；一种药物无效可换用其他药物；症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物；建议永久性房颤患者停用节律控制药物。

　　非药物治疗 包括电复律、心脏起搏治疗、射频消融及外科手术治疗等。

　　抗栓治疗

　　应根据脑卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择方案（表）。口服华法林建议目标：＜75岁，国际标准化比值（INR）2.0~3.0，≥75岁，INR 1.6~2.5。

　　老年房颤特殊患者的治疗原则

　　合并慢性心衰

　　控制心室率 β受体阻滞剂是一线用药，但须用于血流动力学稳定患者。若效果不佳可加用洋地黄类药物。应根据肾功能调整剂量，并注意监测洋地黄中毒表现和药物浓度。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者。NDHP-CCB 也可减慢心衰伴快速房颤患者的心室率，但因有负性肌力作用，应慎用。

　　节律控制 对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，若药物治疗无效，可考虑电转复治疗。纽约心脏病学会（NYHA） 心功能Ⅲ 、Ⅳ 级或近1个月出现过失代偿心衰者，只可用胺碘酮。对难治性症状性房颤合并心衰的患者，可考虑进行导管消融治疗。

　　老年人房颤合并慢性心衰多为血栓栓塞高危人群，应用华法林维持治疗。

　　合并冠心病

　　抗栓治疗 ACS 患者不论是否行冠脉介入治疗（PCI）都应短期（1~3 个月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林。

　　PCI后的抗栓治疗 应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林，加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI 。应据血栓和出血风险选择支架，并于术后根据患者出血风险、PCI 类型（择期或急诊）及支架类型选用不同抗栓方案。

　　合并缺血性脑血管病

　　急性期的抗栓治疗 对非溶栓患者，应尽早使用阿司匹林；接受溶栓的患者，为避免严重出血，应在溶栓后24 h 开始用阿司匹林，阿司匹林不耐受患者可用氯吡格雷。对近期缺血性脑卒中患者不推荐联用阿司匹林和氯吡格雷，除非合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期接受PCI。对于房颤所致急性缺血性脑卒中的患者，早期不推荐抗凝治疗。

　　从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情况而定，总的原则是安全并尽早转为口服抗凝药物。对严重神经功能缺损或出血风险较高患者，应在脑卒中发生2 周后转为抗凝；小卒中可提前甚至在发病后2~3 d 病情稳定后即可开始。抗凝前须控制血压，并除外颅内出血。房颤合并TIA患者在除外出血后，应尽早开始抗凝治疗。

　　围术期的处理

　　围术期新发房颤多为良性，处理目标为控制心室率，血流动力学稳定者多于术后24 h 自动转复。

　　在非心脏手术中β受体阻滞剂和NDHP-CCB是控制房颤心室率的主要药物。心脏手术围术期应用β受体阻滞剂、胺碘酮效果明确。对症状明显或心室率很难控制的患者须复律。术后发生的房颤若持续48h 以上，最好用肝素类或华法林抗凝治疗。围术期还应注意纠正房颤诱因。