1942年箭毒应用于临床，给临床麻醉带来了革命性的变化。此后，肌松药的重要作用迅速被认识和接受。随着药物的不断改进，肌松药已经成为临床全身麻醉不可缺少的重要辅助用药。但是，在临床肌松管理方面，仍存在很多欠缺和认识误区。如何优化肌松管理，为临床医师提供更安全的麻醉？近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院于布为教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院庄心良教授、北京协和医院罗爱伦教授和北京大学第一医院吴新民教授接受了本报记者的采访，就前述问题阐述了自己的观点。　

　　遵循指南 推进麻醉精细化进程

　　于布为教授首先指出，目前，肌松药的应用正日益普及，但仍存在很多不规范之处。首先，普遍缺乏肌松监测。虽然很多医院都已经配备了相关设备，但仅常规用于苏醒室患者的观察和临床科研，麻醉科医师的理念仍停留在经验式麻醉阶段。其次，使用肌松药后常规拮抗尚未普及，相当一部分单位并未树立常规拮抗的概念。第三，在肌松监测指导下使用肌松和拮抗剂的观念没有树立。麻醉科医师仍凭借患者能抬头、说话、握手等临床征象判断肌松恢复情况，但临床征象有时并非可靠指标，患者肌松恢复一般到正常的70%~80%就可以完成前述动作，很多患者往往在回到病房后因残余肌松而发生危险，如再发性呼吸抑制。

　　于教授指出，优化临床肌松管理对进一步提高麻醉安全至关重要。严格遵循指南合理应用肌松药是优化肌松管理的第一步，包括选择合理的给药方式和剂量。于教授告诉记者，为促使临床肌松药使用逐步规范化，麻醉学分会已经制定了肌松药的应用指南并开展了宣教活动，目前正在对已有指南进行更新并简洁化，使之易被临床麻醉医师接受和携带，全部工作有望在明年春节前完成。第二，树立应用肌松药后常规拮抗的理念。第三，应逐步建立在肌松监测仪指导下使用肌松药和拮抗剂的理念，这样做不仅可节约肌松药，还可提升麻醉安全性，帮助麻醉科医师在麻醉后恢复室判断患者呼吸抑制或呼吸功能恢复不全是由阿片类镇痛药残余导致的中枢性抑制，还是肌松残余造成的外周性呼吸抑制，也为拮抗剂使用提供了很好的指导。

　　于教授还介绍了肌松药研发的未来趋势。与内科追求长效药物不同，肌松药研发追求“两短”，即起效时间短进而作用维持时间短。两短的主要优点是可控性，代谢半衰期短，适合持续推注给药，一旦停药，药物可很快被代谢，作用消失。

　　在目前所有的肌松药中，除罗库溴铵（爱可松）起效时间在1分钟左右，即从患者注药到达到最大峰效应在1分钟左右，其余药物多为2~5分钟。从静脉注射给药到可以气管插管的有效起效时间越短，麻醉管理的安全性越高。同时，目前很多手术如声带手术、腹腔镜手术等的操作时间都很短，作用时间长的肌松药不便于手术后管理，可能影响手术后安全。

　　选择“理想”肌松药 打造优良手术环境

　　罗爱伦教授介绍，理想的肌松药应该具备以下特点：非去极化机制；可重复应用；起效快；插管条件良好；苏醒快；无心血管副作用；无药物相互作用；可拮抗；无或少量经胎盘转运；无蓄积；无组胺释放；代谢产物无活性。

　　肌松药按作用机制不同，可分为去极化型和非去极化型两类。目前临床所应用的各种肌松药物在起效时间、持续时间或引起组胺释放等方面各有不足，相比其他肌松药，非去极化肌松药罗库溴铵更接近理想肌松药的要求。其起效最快，肌松作用时间具有剂量依赖性，灵活的给药模式有助于控制肌松持续时间；对心血管系统无不良作用，无明显迷走神经抑制作用或神经节阻滞作用，也无心肌缺血改变，既不引起心率、平均动脉压改变，也不致心排量有临床意义的改变，可安全应用于冠脉搭桥等心脏手术；也不会导致明显的组胺释放作用。

　　罗教授强调，肌松药的选择应根据患者年龄、病情、手术需求等多种因素进行个体化给药。如老人、小儿肌松药的使用与成人存在一定差别。合并肝肾疾病的患者也对肌松药有一定要求，因为肝肾功能障碍会影响肌松药代谢，对这类患者，选择肌松药应谨慎。目前临床较多选用的罗库溴铵，在体内更多通过胆汁排泄，我们也曾将其用于尿毒症须血透维持的患者，积累了很好的经验。总的来说，合理选择麻醉方案，包括肌松药的选择，是提供麻醉安全的关键，也对麻醉医师的技巧提出了很高的要求。

　　普及客观肌松监测 提供安全保证

　　中国肌松监测开展情况如何？吴新民教授进行了深入介绍。

　　他强调，麻醉科应高度关注临床症状的监测，但国内肌松监测开展比例与国外相比更低，主要与肌松药在中国广泛应用的历史短于国外有关，麻醉医师对神经肌肉传导生理方面的认识与国外医师有很大的差距。目前临床常用的客观监测肌松的技术有肌力描记法（MMG）肌电描记法（EMG）和加速度描记法（AMG）。AMG较适于临床应用，其他手段多用于科研。依据刺激模式区分，肌松监测可分为单次刺激（SS）、强直刺激（TS）、4个成串刺激（TOF）、强制刺激后计数（PTC）、双重爆发刺激（DBS）等。TOF因可在手术期间任何时间定量检测、清醒患者可忍受和无须记录使用肌松药前的相应数值作为对照等优点，在临床上应用最多。目前TOF监测在临床的开展也不尽如人意，有医师认识不足的原因，也有监测设备复杂、精确性和可靠性待提升的因素，相信随着监测设备精确度的改进，这一现象会有所改观。吴教授告诉记者，目前我国麻醉科医师规范化培训已全面展开，存在于麻醉过程中的不规范之处，包括肌松监测方面的欠缺等有望获得改观。

　　警惕肌松残余阻滞 实施常规拮抗

　　庄心良教授介绍，肌松药残余作用是发生麻醉严重并发症甚至引起麻醉死亡的重要原因之一。近年来发生虽有明显下降（主要得益于中、短效肌松药的应用），但仍不能完全避免，尤其是老年人、接受上腹手术和应用肌松药时间超过2小时的患者，发生率仍然较高。对残余肌松的评估主要是主观评估和客观监测。前者是令患者做抬头、抬腿、握拳等动作，医师依此判断患者肌张力的恢复程度，但这些方法不能完全排除残余肌松的存在，且须患者清醒合作配合，对麻醉状态的患者无法进行评估。客观监测是指应用肌松监测仪进行诊断。

　　防治残余肌松，首先要了解患者的病理生理情况，根据患者情况选择肌松药。如对肾功能受损的患者，使用经肾脏排泄的肌松药时即容易发生残余肌松；其次，在手术过程中合理科学应用肌松药，剂量按照手术需求因人而异，最好根据肌松监测情况使用肌松药；手术结束后根据肌松监测并结合临床检查正确判断肌张力恢复情况，及时应用肌松拮抗药。

　　目前临床上拮抗残余肌松的药是抗胆碱酯酶药，最常用的是新斯的明，这类药有毒蕈碱样副作用，有时可引起较严重的循环和呼吸系统不良反应，须与阿托品合用，且这类药不能拮抗过深的肌松作用，必须待肌张力恢复至一定程度时用药才有效。

　　环糊精是近年来应用于临床的新的肌松拮抗药，其作用机制在于包裹体内的肌松药分子，使肌松作用很快逆转，且无毒蕈碱样副作用。这些优点均已为国内外研究所证实，但其价格较高，临床上普遍应用尚有一定困难。

　　小 结

　　提供更安全麻醉是麻醉科医师、手术医师和患者的共同愿望。遵循指南合理选择肌松药有助于提供良好的插管环境和手术条件；客观肌松监测的普及为肌松药和拮抗剂的适时、合理应用提供了依据；常规拮抗为避免肌松残余阻滞提供了可能。如于布为教授所言，未来，我们应致力于将麻醉由经验科学转变为精确科学，由肉眼观察和经验判断转变为监测设备指导下的数字化、精确化的用药和指导恢复，进一步提高麻醉的安全性。