日本经验

　　要培养消化内镜医生，先培养消化科医生

　　于中麟教授：看了2012年日本拟实行的消化内镜医生培训标准后，我最大的感受是，日本不是单纯培养医生去操作消化内镜，而是培养能操作内镜的消化科医生。

　　日本的医学生从高中到医学院毕业经历10年，毕业后4～5年取得专科医生资格后开始内镜培训。取得行医执照需要内科轮转3年，消化内科轮转3年，期间进行2年内镜教育，包括超声内镜。内镜掌握到一定程度就可以独立操作，不过这个过程需要时间。并且，内镜教育是终身的，必须参加学会的继续教育取得学分。所在培训医院和指导医生分别每10年、5年接受一次资格再评估，以保证培训质量。

　　日本消化内镜医生经过严格的消化系统疾病诊疗训练。从X线诊断、输液和洗胃的操作、血尿便常规的理解，到哪些病种要求诊治多少例都有详细要求，掌握到何种程度也有详细评定标准。一方面评估消化内科专业知识，另一方面评估操作水平、操作例数及治疗水平，最后还要考核个人判断能力，综合进行打分。培训结束后参加消化内镜资格考试，通过考试才有消化内镜医生资格。

　　美国经验

　　培训过程中权、利相结合，资格认证分级、分类

　　令狐恩强教授：东西方在医学教学上存在差异。欧美住院医生是全国择优录取，可供培训的名额也比较有限。住院医生工资不高，所做病例收入归指导医生所有，出现医疗事故，责任由指导医生承担，权和利是紧密结合的。

　　美国由权威学会确定有带教资格的指导医生，每个专项操作有各自的资格认证，每种治疗也有各自的资格认证。消化医生只做胃肠镜，而消化内镜医生要比消化医生多培训3年。美国麻省总医院一个消化内镜医生3年期间要做1000例超声内镜、1000例内镜逆行胰胆管造影（ERCP），所有复杂的内镜操作都做。其医师培训完了通过资格考试就可独立执业，不需要再受训。

　　这和国内情况很不同，国内消化内镜医生资格都是单位给的，一个单位承认某个医生做消化内镜的资格，别的单位不一定承认。

　　新西兰经验

　　培训考核综合能力，权威机构认定指导医生资格

　　韩英教授： 2011年新西兰消化内镜医生培训指南提到，对培训的医疗机构资质有一定要求，内外科医生均有资格参加培训。学员经历两个培训阶段，第一个是“手把手”阶段，第二个是“放手不放眼”阶段。

　　上消化道内镜培训结业标准为：独立完成200例上消化道内镜操作，至少包括20例急诊或治疗内镜。完成上消化道内镜培训并通过资格认证的才能参加ERCP培训，其间需要独立完成200例ERCP操作，包括在指导医生的指导下完成80例乳头肌切开术和60例支架置入术。下消化道内镜培训结业标准为，独立完成下消化道内镜操作100例，其中至少30例息肉切除，且结业前操作的后50例回盲部插入率达到90%。独立操作的100例中如果75%为儿童，就可以取得儿科肠镜结业证。另外，要求掌握内镜的清洗、消毒过程，每个学员需要清洗、消毒15件才符合结业标准。另外，指南强调专业理论知识和操作技能同样重要。学员同时要具备影像学和病理组织学的相关知识。考核时不仅要考查能完成什么操作，能完成多少例，还要考核对适应证、禁忌证的把握以及对并发症的处理等。

　　新西兰的消化内镜指导医生的资质审查有标准程序。年资高、经验丰富的消化内镜医生想要成为指导医生，必须向其国家级权威机构递交申请。申请人递交材料的4个月内，委员会将对申请者的资质进行审查，要求申请者不但具有极为丰富的内镜诊疗经验，而且有一定带教经历。一旦批准，申请者就成为具有消化内镜教学培训资格的医生，此外，指导医生必须向委员会承诺，培训完毕要在学员考核表格上签字，并承担相关法律责任。

　　301医院经验

　　消化内镜医生的培养分为三个阶段

　　杨云生教授：解放军总医院（301医院）消化科内镜医生的培养分为三个阶段。所有刚工作的医生前3年都在大内科轮转，然后定科到消化科并在专科内轮转，其中包括约3个月的消化内镜室轮转，主要采用手把手方式学习诊断内镜。

　　要求胃镜完成约500例，肠镜完成200～300例，这是个

　　初步掌握诊断内镜的过程。

　　住院医生的前5年完成后，在专科工作1～2年，会第二次进入内镜中心，称之为中级阶段。这个阶段全脱产在内镜中心工作至少1年，完成诊断和治疗内镜超过5000例。风险相对较低的治疗操作基本都在该阶段练习掌握，一般不要求其掌握ERCP、超声内镜（EUS）穿刺、内镜下黏膜切除术（EMR）等风险较大的操作。

　　第二个5年后期，高年资主治医师或低年资的副高级职称医生会确定自己将来的专业特色和主攻方向，然后就进入相应的组，在组内进入高级阶段，进一步学习复杂的内镜操作，例如ERCP、EUS穿刺、EMR、ESD、治疗小肠镜或静脉曲张出血治疗等。

　　此外，消化内科和内镜室定期安排理论学习，以保持内镜知识的系统性和更新等。

　　■语录摘记

　　消化内镜医生首先是医生，然后是消化内科医生，最后是消化内镜医生。——韩英教授

　　患者在具有一、二级消化内镜资质的二级医疗机构经内镜检查发现可疑病变，再去具有三、四级消化内镜资质的三级医疗机构进一步诊治，这完全符合医疗资源的合理配置。另一方面，二级医疗机构的医生可去三级医疗机构消化内镜中心深造学习，逐步掌握消化内镜三、四级操作技术，更有利于他们学习的渐进和深入。——王贵齐教授

　　消化内镜，首要的是掌握其适应证。对适应证的把握得当能将操作风险降到最低。——陆星华教授

　　内镜培训要求掌握清洗、消毒过程，这个很有必要。不实践这个过程，有可能对内镜的孔道都不了解。这就如同有的人只会转方向盘，可是不知道交通规则一样危险。——年卫东教授

　　培训要规范化，首先要采用消化内镜模拟训练系统，再是动物模拟训练，最后过渡到人。真的在人体身上操作一定要有老师指导。——冀明教授