11月7日，由美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订的新版经皮冠脉介入治疗（PCI）指南和外科冠脉旁路移植治疗（CABG）指南发布。上期介入领域专家对新版指南进行了解读（11月17日C6版），那么，从外科医生视角我们应如何读懂指南？

　　新版指南由制订PCI和CABG 两部指南的工作委员会首次合作发布，推荐使用“心脏团队”的概念对冠心病患者的治疗决策进行思考，尤其是对左主干或多支血管病变的治疗决策给出一致意见。多年来质疑什么是“real world”的外科医生们，应该能从这份指南中寻找到方向，对其学习和工作具有极其宝贵的借鉴意义。

　　指南将多学科决策（心脏团队）和标准化评分系统（STS评分和SYNTAX评分）放在了极其重要的地位，结合最新研究结果，虽然面对PCI技术不断更新的挑战， CABG仍在复杂左主干或3支血管病变的治疗中占据主导地位。

　　血运重建，内外科给出一致推荐意见

　　对于左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%)或3支大的冠脉严重狭窄（直径狭窄≥70%）的患者，血运重建的主要目的在于延长患者的生存和改善其症状。其中，延长生存的策略选择主要取决于冠脉的解剖特征及左室功能；而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗后是否仍有心肌缺血的症状（表1和表2）。

　　多年来，就“PCI和CABG孰优孰劣”的话题，学术界争议不断，新版指南基于新近发表的SYNTAX研究结果，对此进行了详细阐述，在合并严重左主干或多支病变的高危患者中（如SYNTAX评分高），与PCI相比，CABG在改善患者生存率方面具有明确优势，并可减少再次血运重建率。

　　另外，新版指南也对同时适于PCI和CABG治疗的临床低危血管病变患者，提出了明确的指导意见。

　　何种急性心梗可行急诊CABG？

　　急性心肌梗死患者如合并以下情况，可考虑实施急诊CABG治疗：①直接PCI失败或不能实施；②冠脉病变解剖适合进行CABG治疗；③患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学障碍，非手术治疗无效；④须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等）；⑤患者出现心源性休克；⑥严重左主干或3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。

　　CABG相关技术讨论

　　●对于LAD病变患者，应尽可能使用左乳内动脉桥（LIMA）；如条件不允许，可尝试右乳内动脉桥（RIMA）。

　　双侧乳内动脉的使用可提高患者长期生存率并减少再次手术。

　　●桡动脉的远期通畅率优于大隐静脉，但比乳内动脉差；并对靶血管的病变解剖有严格要求（左冠脉狭窄>70%，右冠脉狭窄≥90%）。

　　●杂交（Hybrid）技术越来越多地应用于冠脉血运重建，其主要适应证为存在常规CABG手术限制条件（如升主动脉近端严重钙化、靶血管条件差不适于实施CABG但适于进行PCI）、缺乏合适的桥血管或LAD病变解剖不适于实施PCI。

　　●对在体外循环下手术（on-pump）和在非体外循环下手术（off-pump）两种术式进行比较，相关数据很多但结论并不统一，尚存很大争议。

　　对于升主动脉存在弥漫性病变的患者，off-pump手术可避免升主动脉钳夹和主动脉插管；而对于血流动力学不稳定的患者，则更适合接受on-pump手术。

　　●在CABG术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估。

　　●对决定冠脉灌注的因素（如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压）进行优化，降低患者CABG围手术期发生心肌缺血和心肌梗死的风险。

　　规范围术期药物治疗

　　抗血小板治疗

　　新版指南指出，对于绝大部分接受CABG治疗的患者，术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。

　　指南对几个新型抗血小板药物的应用有详细阐述，对于接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如依昔巴肽和替罗非班）至少停用2~4小时，阿昔单抗至少停用12小时。对于接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。

　　降脂治疗

　　对于冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。如无禁忌，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至<100 mg/dl。

　　血糖控制

　　CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pump CABG术后，无论患者是否合并188bet在线平台网址 ，高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。新版指南推荐，CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至<180 mg/dl，将有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。

　　β受体阻滞剂

　　虽然在证据上存有争议，新版指南仍推荐所有CABG患者至少术前24小时起始并在术后尽早恢复β受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。