“须强调，无保护左主干病变是复杂病变，属于高危介入治疗，患者一旦发生冠状动脉急性闭塞或支架内血栓形成，将是致命的后果。”——杨跃进教授

　　无保护左主干病变血运重建策略选择安全最重要

　　左主干支配着人体整个左心系统的血供，一旦其血流阻断时间较长，就容易发生心室颤动、心跳骤停等严重并发症。因此，对左主干病变进行介入治疗具有很高的危险性，尤其是对无保护左主干病变（UPLM）进行介入治疗。

　　循证证据

　　近期多项大型随机对照临床试验（RCT）、前瞻性注册研究及荟萃分析结果均提示，在药物洗脱支架（DES）时代，UPLM患者经皮冠脉介入治疗（PCI）的死亡、再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与冠状动脉旁路移植手术（CABG）治疗相当，且卒中发生率明显低于CABG组，但近期再次血运重建率稍高于CABG组。

　　美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/美国心血管影像与介入学会（SCAI）颁布的PCI指南及我国的PCI指南，均将解剖特征适合进行PCI治疗的UPLM患者，列为PCI治疗的Ⅱ b类适应证。

　　我国情况

　　虽然PCI治疗UPLM为Ⅱb类适应证，但中国国情明显有别于西方，主要表现在以下方面。

　　我国CABG起步晚、发展普及慢，技术水平在全国极不平衡；而PCI相对起步早、普及快，特别是随着近10年来DES问世和PCI技术的完善和成熟，技术水平在全国相对较为均衡。因此，就UPLM病变患者而言，首选CABG还是PCI均须以技术成熟为前提，以患者的安全为首要考虑。在PCI和CABG两种血管重建策略中，选择相对安全的治疗手段，切忌选择二者相对高风险的手段。

　　经桡动脉PCI技术日趋成熟

　　技术日趋成熟

　　近年来，国内经桡动脉途径冠状动脉介入（TRI）技术操作已日趋成熟，并已逐渐成为PCI的主要入径。

　　2007年，在我国完成的PCI治疗病例中，近60%的操作是TRI。2010年，中国医学科学院阜外心血管病医院共完成PCI治疗8050例，死亡率仅0.05%，其中7229例是TRI，占89.8%。

　　优势凸显

　　TRI具有以下几点优势：①易于压迫止血，穿刺出血并发症和出血并发症少，没有经股动脉途径所致腹膜后血肿的致死性风险；②术后立即拔除鞘管；③患者无须卧床，因卧床诱发致死性肺栓塞风险较低；④患者依从性较高；⑤TRI更符合医学微创化和人性化的发展趋势。

　　经桡动脉PCI处理无保护左主干病变可行吗？

　　尚缺乏大型研究证据

　　虽然TRI目前已较为成熟，与经股动脉途径相比，手术成功率、术后并发症均无明显差异。但TRI治疗左主干病变，尤其是UPLM，仍缺乏大规模、多中心随机对照研究证据，其安全性、可行性及有效性均无十分明确的数据。

　　中国原创研究

　　因大部分经股动脉途径PCI常规应用6F指引导管，我国绝大多数患者均可适应使用6F指引导管行PCI，故常规应用6F指引导管进行经桡动脉途径PCI是可行的。加之现行导管内径增大也为UPLM病变的治疗提供了条件。

　　在本中心进行的发表在《美国心脏病学会杂志介入分册》上的研究，为TRI治疗UPLM提供了新的循证医学证据。

　　研究结果显示，在821例UPLM病变患者中，353例接受了TRI，468例经股动脉途径（TFI）完成。结果提示，TFI组与TRI组的手术时间和手术成功率无差异（97%对96%），但TRI组的住院时间和出血发生率显著低于TFI组。随访17个月的结果显示，两组在心血管死亡率、非致死性心肌梗死发生率、支架内血栓及靶血管再血管化方面均无统计学差异。

　　该研究证实，TRI治疗UPLM、分叉病变是完全可行的，其出血并发症显著低于经股动脉途径，进一步缩短住院时间，且近期和远期心血管事件发生率与经股动脉途径相当。

　　从目前已有数据看，与经股动脉途径相比，TRI治疗左主干病变在手术整体过程、手术成功率、术后短期内血管并发症发生率、术后主要不良心脑血管事件发生率方面均无差别，甚至在某些方面更具有优势，在某些特定的左主干病变患者中，TRI可成为介入治疗的一个常规途径。但是，目前对其安全、有效性，尤其是长期预后方面，TRI治疗左主干病变仍缺乏大规模、多中心、随机对照研究的数据支持。

　　须注意，目前关于UPLM介入治疗的证据均基于高水平心脏介入医生和介入中心。

　　双支架还是单支架？

　　PCI处理左主干病变的核心是单支架技术或双支架技术。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。与闭环支架相比，开环支架因其更易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口”形状，更适合应用于左主干口部病变。

　　处理左主干病变选择支架大小的原则是“选大不选小”，支架长度不宜太短，太短不易定位，且易脱落。左主干分叉病变应依据其具体情况选择采用单支架（crossover），或双支架技术（如crush、culotte、T 型、V 型或kissing支架）进行治疗。目前使用6F的Lancher导管实施桡动脉介入治疗可采用分步crush（step crush），甚至分步Kissing（step Kissing）技术完成双支架置入。

　　细节决定成败

　　PCI治疗UPLM危险性高、操作复杂，患者病情多变，要求须由经验丰富的术者进行操作，有保驾措施，事先制定好周密的操作方案，并应准备好急救设备和药物，常规使用血管内超声（IVUS）评价支架效果。术后要将患者送至合格的重症监护病房（CCU）进行监护和治疗。出院后应告知患者遵嘱服药，密切随访，一有症状立即急诊复查。

　　PCI处理左主干病变的核心仍是确保患者围术期、住院期间和出院后的安全，从而确保近期和远期疗效。重点应把握好如下几个方面：

　　1. 术者应对桡动脉及左主干介入均有丰富经验，术前对治疗策略进行充分讨论；

　　2. 强调接受PCI治疗的患者须能接受为期1年的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗；

　　3. 严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG与PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择。严格掌握适应证，对PCI高危而又不能保证其安全的患者，坚决不予PCI治疗；

　　4. 高危患者应在IABP保驾下进行，避免术中左主干及其两主支急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重，进而影响血流导致突然并发症发生，确保患者安全；

　　5. 应常规使用IVUS评价支架效果，避免支架贴壁不全。

　　对患者全面评估

　　患者的全面评估也是制定PCI治疗策略的关键，包括患者的心功能分级、188bet在线平台网址 等心血管疾病危险因素及其他合并症。PCI治疗UPLM的效果不仅与患者的临床情况相关，与病变的分布、病变的范围等解剖特征亦有很大关系。心功能不全是影响左主干病变 PCI治疗疗效最重要的临床因素，左室射血分数<40%是 PCI治疗的高危患者，其围术期并发症及远期事件发生率均较高。