11月7日，3大杂志（J Am Coll Cardio、Circulation和Catheter Cardiovasc Interv）同时在线发表了由美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订的新版经皮冠脉介入治疗（PCI）指南和外科冠脉旁路移植治疗（CABG）指南。

　　制订PCI和CABG两部指南的工作委员会首次合作，两部新指南的核心内容包括：①阐述应用PCI或CABG的合适时机；②对于左主干或多支血管病变，建议“心脏团队”进行讨论，并建议采用SYNTAX积分进行风险评估；③对抗血小板药物治疗建议进行修订。

　　新版PCI指南10大要点

　　●对于无保护左主干病变或复杂冠脉疾病患者，建议“心脏团队”对血运重建治疗方式进行讨论；

　　●对于无保护左主干病变是罪犯病变、冠脉远端血流不足TIMI 3级的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，PCI可提高其存活率；与CABG相比，PCI实施可更迅速、安全；

　　●无论是裸金属支架还是药物洗脱支架（DES），根据所置入支架的类型，如患者不能耐受或依从相应治疗时期内的双联抗血小板药物治疗，即不应实施冠脉支架置入术；

　　●应用乙酰半胱氨酸对预防对比剂诱导的急性肾损伤无益；

　　●在无心脏外科技术支持的医院，如已有相应临床路径，可实施直接PCI治疗；

　　●经桡动脉途径实施PCI，可减少血管并发症；

　　●对于不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死，并有顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定的患者，如有采用早期侵入性治疗策略的指征，即拟实施血运重建治疗的诊断性冠脉造影检查；

　　●作为整体目标，应在STEMI发生后12小时内、首次医疗接触后90分钟内，实施直接PCI治疗；

　　●如再狭窄风险高，且患者可耐受和依从长期双联抗血小板治疗，可应用DES替代裸金属支架，降低再狭窄风险；

　　●所有PCI策略均应具有提高手术质量的措施，常规包括：审查整个计划的质量与结果；审查每位术者的操作结果；包括校正风险；提交给同行评价审查困难或复杂病例；随机抽查病例并参与区域性或全国性PCI注册，将其结果与目前的国家标准进行比较等。

　　新版CABG指南10大要点

　　●当前降支有CABG指征时，应尽可能应用左乳内动脉；

　　●术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估；

　　●优化决定冠脉灌注的因素（如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压），降低围手术期心肌缺血和梗死风险；

　　●对急性心肌梗死患者实施急诊CABG的指征包括：直接PCI失败或不能实施；冠脉解剖特点适合CABG治疗；静息时有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学障碍，非手术治疗无效；

　　●对于无保护的左主干病变或复杂冠脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血运重建治疗方式；

　　●建议采用CABG提高存活率的指征包括：左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%)；3支大的冠脉严重狭窄（直径狭窄≥70%），累及或未累及前降支近段；前降支近段病变加另一支大的冠脉病变；

　　●对不符合血运重建治疗解剖（左主干狭窄≥50%或非左主干狭窄≥70%)或生理学（血流分数储备异常）特征的患者，不应实施CABG或PCI治疗改善其症状；

　　●如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生；

　　●如无禁忌证，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至<100 mg/dl；

　　●对于所有CABG术后的患者，建议尽可能实施心脏康复计划。

　　是PCI，还是CABG？

　　两部新版指南对自2004年版指南发表以来长期存在的关于PCI和CABG治疗选择的争论给予了详细阐述。

　　随着PCI技术日渐成熟和术者经验的积累，PCI治疗越来越多地应用于冠心病患者。对于左主干病变或多支血管病变的患者，新版指南强调应以“心脏团队”的方式给予最佳处理，并将此作为Ⅰ类推荐建议。对于此类患者，鼓励从事心脏介入治疗的医生与从事心胸外科手术治疗的医生合作，共同根据患者情况及其冠脉解剖特点，对每种治疗方法的优点与缺点进行综合评估，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。

　　同时，新版指南还建议使用SYNTAX积分。虽然计算血管造影指标较为复杂，但SYNTAX积分用于评估冠脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略可提供更客观的帮助。

　　另外，新版指南首次对稳定性冠脉疾病患者不同解剖亚组，提出了相应血运重建治疗建议。从现在起，临床医生可根据指南所阐述内容对患者情况进行评估，并根据建议进行治疗。

　　抗血小板治疗

　　替卡格雷 在抗血小板治疗方面，新版PCI指南对新近获准应用的P2Y12受体抑制剂替卡格雷进行了阐述，并给予Ⅰ类推荐。新指南建议，使用替卡格雷180 mg负荷剂量后给予90 mg维持剂量， 2次/日，在PCI置入DES或裸金属支架后至少应服用12个月。

　　阿司匹林 简化了PCI后应用阿司匹林的建议，目前统一建议每天给予81 mg（Ⅱa）阿司匹林，取代以往根据支架类型和PCI术后时间而使用不同剂量的建议。

　　氯吡格雷 新版指南首次对血小板功能检测和基因检测氯吡格雷的反应性进行了阐述，两者在高危患者中作用有限，故给予Ⅱb类建议，C级证据。

　　围CABG期抗血小板治疗 从上一版指南发表以来，已出现数个新的、抗血小板效力更强的药物，使治疗选择复杂化。新版指南特别指出，CABG患者术前应使用阿司匹林；对于接受择期CABG的患者，在择期外科手术前，至少应停用氯吡格雷和替卡格雷5天；对于需要施行紧急手术的患者，如可能，至少应停用24小时。如患者术前未使用阿司匹林，应在术后至少6小时内服用，随后长期应用。

　　其他

　　新PCI指南 指南还阐述了包括他汀治疗、血管闭合装置应用、无外科技术支持的医院开展PCI、术中检测并记录接触放射线的建议等问题。另外，新指南还对一些伦理问题，包括合理的知情同意、自我推荐和潜在利益冲突等进行了讨论。

　　新CABG指南 指南还阐述了恰当选择桥血管、停跳与不停跳CABG、CABG在特殊患者中的应用及术前、后抗血小板治疗方案等问题。

　　下期《循环周刊》将邀请外科领域专家对新指南进行解读，敬请关注！