2011年11月10日，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表法国学者菲利普·马图林（Philippe Mathurin）的研究显示，对于药物治疗无应答的重症酒精性肝炎患者，早期实施肝移植，而不是要求他们在移植之前先戒酒6个月，可改善其生存。

　　既往有学者认为酒精性肝炎是肝移植的禁忌证，也有学者认为移植前必须戒酒一定期限，并把这作为酒精性肝炎患者获得肝移植资格的唯一标准，Mathurin等的研究结果无疑对上述观点提出挑战。

　　■ 研究简介

　　为了确定较早接受肝移植是否会改善那些药物治疗无应答的重症酒精性肝炎患者的生存，Mathurin与他的同事实施了一项比较研究，招募了法国7家移植中心的患者，并进行严格筛选，标准是酒精性肝炎为其首个肝功能失代偿事件、拥有良好的家庭与朋友支持、不伴有精神疾病以及同意终身戒酒。他们最终在庞大的候选人群中选择出26例患者，实施早期肝移植。

　　接受肝移植患者在年龄、性别、Maddrey评分（测量肝病严重程度的一种方法）以及Lille评分（预测对药物治疗应答的可能性）方面与69例对照相匹配。

　　接受肝移植的患者6个月的生存期（77%）显著高于对照组（23%），在对照组20例死亡患者中，有18例（90%）是在其对药物治疗无应答后两个月内死亡。当随访期延长到2年，与对照组相比，早期肝移植持续与显著生存改善相关（72%对23%）。

　　研究者还试图评估这些患者移植后再度饮酒的比例，在6个月随访期间，没有肝移植受者再次饮酒，但之后有3例患者分别在术后第720天、740天和1140天时又开始饮酒，尚未发现其移植物失功。而既往的研究则提示，接受肝移植的酗酒患者术后再次开始饮酒的比例大约为25%~35%。

　　在权衡早期肝移植负担对于参与研究的7个中心总体移植活动的影响时，研究者指出，用于早期肝移植的供体只占总量的2.9%。

　　对6个月“规则”的反思

　　酒精性肝炎患者接受肝移植后通常能获得较好的结果，但却一直存在争议。那些持反对观点的临床医师认为，患者会重新开始饮酒，并最终导致移植物损伤，公众也倾向于把有限的供肝分配给那些不酗酒者，认为他们更值得这样做。

　　在Mathurin等的研究中，那些早期肝移植患者6个月生存率为77%，而在没有接受肝移植的对照组中这一比例仅为23%。在这6个月期间，没有患者复发酗酒，在延长2年随访期间，26例肝移植患者中有3例重新开始饮酒，但尚未出现移植物失功。

　　既然知道戒酒6个月并不能预示着患者不再复发酗酒，还要求患者必须这样做，显然是随意和武断的，且这些患者有70%~80%会在等待移植期间死亡。Mathurin等的研究结果证实，对于一些重症酒精性肝炎首次发作且对药物治疗无应答患者，在仔细评估其酒精成瘾特点后，早期肝移植可能是一种合适的救援治疗。

　　但一些观察者提出异议，如果考虑酒精性肝炎患者而对指南进行修订，公众可能不愿意捐献器官。对此作者指出，在向静脉吸毒者或自行服用对乙酰氨基酚过量者提供肝移植时，并没有出现上述情况。

　　美国哥伦比亚大学罗伯特·布朗（Robert Brown）博士在同期述评中指出，人们看待肝病的病因时，很多都认为是自身原因造成的，例如吸毒导致病毒性肝炎或者肥胖导致了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。而Mathurin等的研究强调，有必要重新审视我们对酒精性肝病患者的肝移植方法，包括应用更好的“规则”，以统一和公平的方式来选择出那些酗酒再发风险低的患者。

　　■ 专家点评

　　重度酒精性肝炎（SAH）患者肝移植生存率1年为85%，5年为70%，但有相当比例的复饮者。因此，美国器官共享网络（UNOS）曾认为，酗酒和SAH是肝移植的禁忌证，因为有观点认为这是患者自身原因造成的肝病，戒酒可以康复，且尚应关注移植后效应及复饮行为导致的再损伤，供肝应提供给更需要的患者。

　　2010年美国肝病研究学会等发布酒精性肝病最新诊疗建议[Hepatology, 2010, 51(1): 307]，明确推荐：对于SAH患者，如果Maddrey评分≥32、无激素禁忌证，应考虑4周疗程的强的松龙治疗，据治疗1周时Lille评分结果决定是否完成疗程。对于病情重、进展迅速而药物难以控制者，可列入移植名单，但推荐最低戒酒时限为6个月。在这段时间内有的患者可因戒酒或药物治疗而不再需要肝移植，当然也有患者可能死亡，因此有时难以抉择。

　　Mathurin等近期发表于《新英格兰医学杂志》的研究表明，SAH患者早期肝移植的生存率可明显提高。其意义在于，对药物治疗无效的SAH患者，在仔细评估其酒精成瘾特点后，筛选出移植后复饮概率较小者，从而公平地获取供肝的机会以挽救生命，这也进一步体现了医疗福利的平等机会。