用药错误概念

　　用药错误（medication errors）是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件 （preventable event）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。

　　用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误的含义不同于药物不良反应（见表），但用药错误也可以导致不良反应。右图显示了用药错误在药物不良事件总体类型中的定位。

　　用药错误分类

　　理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类（如根据错误类型、心理学划分）。目前，基于心理学理论的分类为首选方法，4种类型的用药错误具体为：① 基于知识的错误；② 基于规则的错误；③ 基于行动的错误（即“事故”，包括技术错误）；④ 基于记忆的错误（即“过失”）。

　　基于知识的错误可以与任何类型的知识（如专业知识、常识等）有关。例如，青霉素可以导致过敏反应属于一般性知识；明确患者是否青霉素过敏属于特定的知识；复方氨苄西林中含有青霉素是专业知识。忽略任何上述事实均可能导致基于知识的错误。

　　基于规则的错误可以分为错误执行了良好的规则、未能执行良好的规则或者执行了不正确规则。

　　基于行动的错误定义为实施的行动并非计划之中。例如，医生在书写处方时由于笔误，将普鲁卡因胺写成普鲁卡因。技术错误构成了一个亚类的错误，其定义为，由于行动的执行不佳导致未达到预期结果或发生错误结果。例如，输液中被加入错误剂量的药物。

　　基于记忆的错误是指因遗忘某些医疗信息所导致的用药错误。例如，医师虽然已知患者对青霉素过敏，但由于疏忽该信息，仍给患者处方该药物。

　　用药错误报告：与ADR报告同样重要

　　在世界范围（包括我国）内，药物不良反应报告系统已非常成熟，形成了完整的制度和报告体系。然而，与药物不良反应报告同样重要的用药错误报告在20世纪末刚刚起步，在一些国家和地区，如美国、加拿大已经建立了较为完善的体系，但在我国，目前还未形成报告用药错误的文化和体系。

　　对于保护公众利益而言，每例用药错误报告均是宝贵的财富。但遗憾的是，许多用药错误发生后，临床医务人员未进行深入分析和引起广泛重视。事实上，多数情况，错误的发生均不能简单归咎于某位医务工作者的个人失误，背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的一些漏洞。因此，导致错误的风险在其他病房或其他医疗机构中亦可能同样存在，很可能导致许多患者处于同样的风险之中。在缺乏错误报告和传播的情况下，已发生的用药错误或险情却不能带给更多的医务人员警醒和反思，使其在其他地方重复出现。

　　用药错误报告的目的并不是为了惩罚导致错误的医务工作者个人，而是为了对用药错误的信息进行统一分析和管理，由此发现医疗系统中存在的种种问题，从而对系统进行改进，以避免同样或更多问题的发生。因此，建立与药物不良反应类似的用药错误报告系统势在必行。

　　预防用药错误

　　预防用药错误需要医院选择有效的风险减少策略，包括建立团队合作和有效沟通的氛围、建立风险控制工作的优先等级、优先解决最可能导致损害的错误等。

　　关注高风险流程（如自控式止痛装置）、高风险患者群（如肝肾损害、肿瘤患者）和高危药物是减少错误的重要策略。并且，加强医务工作者和医学生的药物相关知识和信息化支持系统的培训、完善医院检查系统和计算机系统亦可预防部分用药错误。

　　■ 用药安全小课堂

　　案例1

　　患者因“单纯疱疹性角膜炎”就诊于某医院眼科门诊。医生处方“阿昔洛韦凝胶，眼用，tid”。药师照此处方发药。患者用药数天，原有症状无好转，且出现眼部不适，故再次就诊。此时，医师发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型，而非眼用凝胶，医生开具的正确处方应该为“阿昔洛韦眼用凝胶”，其在输入阿昔洛韦后，未核对药物剂型或操作失误，即确认和打印处方，而药师在审核处方和发药时也未发现药物剂型和给药途径不一致的错误。改进措施：弥补信息系统漏洞，将药物剂型与给药途径关联，如不一致，则不能输出和打印处方。

　　案例2

　　医师在录入电子处方时，操作失误，将“精蛋白生物合成人胰岛素注射液，30单位胰岛素/次，皮下注射”错误录入为“300单位/次”。改进措施：与临床科室沟通，将医院信息管理系统（HIS）系统的“精蛋白锌胰岛素注射液”常用剂量默认设置为“每次10单位”。

　　专家点评

　　许多医院的实践证明，应用电子处方系统在开始阶段往往不会减少用药错误发生率，而只是改变错误类型。应用电子处方后，不会再出现手写药名错误或不规范情况，但可能导致处方药物剂型、用法用量和给药途径错误等在手写处方时不易出现的问题。

　　解决该问题首先应从HIS系统入手，在系统中设定防火墙、绑定信息、默认信息、提示框等以避免录入时误操作。针对上述案例，可采取的措施按有效性从大至小依次为：① 在HIS系统中将剂型与给药途径绑定；② 如果医生选择了同样通用名、不同剂型的药物之一时，则电脑可以自动提示“是否确认药物名称和剂型”，医生确认后方可继续操作；③ 发放通用名相同但剂型不同的药物目录；④ 药师加强处方审核、调配和发放药物等环节，认真执行“四查十对”制度。