血压难控制？警惕难治性高血压！
近年来，随着我国各地社区卫生服务蓬勃发展，越来越多的高血压患者在社区医疗机构进行诊断和治疗，高血压治疗的问题也逐渐增多，其中之一就是血压达标困难。出现这种情况后医生除需考虑调整药物外，还要考虑患者是否存在难治性高血压。难治性高血压发病率尚不清楚，不同研究结果不同，可能在5%~30%之间，肾脏病人群更高，实际临床并不少见。2008年美国心脏学会（AHA）发布首部难治性高血压治疗指南，本文结合该指南和临床实践对难治性高血压进行简要介绍。
近年来，随着我国各地社区卫生服务蓬勃发展，越来越多的高血压患者在社区医疗机构进行诊断和治疗，高血压治疗的问题也逐渐增多，其中之一就是血压达标困难。出现这种情况后医生除需考虑调整药物外，还要考虑患者是否存在难治性高血压。难治性高血压发病率尚不清楚，不同研究结果不同，可能在5%~30%之间，肾脏病人群更高，实际临床并不少见。2008年美国心脏学会（AHA）发布首部难治性高血压治疗指南，本文结合该指南和临床实践对难治性高血压进行简要介绍。
难治性高血压又称为顽固性高血压，指使用包括利尿剂在内的3种不同类型降压药物，并且药物达到最佳剂量时，血压仍不能达标。此外需要使用4种或以上降压药物才能使血压达标者也归为难治性高血压。2010年新版《中国高血压防治指南》将难治性高血压定义为，在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
难治性高血压的常见原因
患者本身因素 如高龄、基础血压偏高、慢性肾脏病（CKD）、188bet在线平台网址 、左心室肥厚（LVH）和女性等。
生活方式因素 包括肥胖、盐摄入过多、过量饮酒等。
假性难治性高血压 假性难治性高血压是由于一些患者和医生的因素导致表面上血压控制困难，实际并非真正的难治性高血压。这些因素可以改善、调整和控制，因此筛查假性难治性高血压有助于血压控制。
假性难治性高血压主要原因包括与医生有关的因素和与患者有关的因素。
与医生有关的因素包括以下几点。
① 血压测量错误：包括测压袖带太小（对上臂粗大者使用了普通袖带）、吸烟后不久或未休息即测血压、测压手臂未置于与心脏平行的水平等。② 降压药物使用不当。③ 降压药物剂量不足。④ 联合治疗方案不合理。⑤ 医生的“惰性”：指的是医生知道患者血压未达标，但不采取积极的降压治疗，这是没有采取有效治疗从而造成血压难以控制的一个主要原因。这可能由于医生未能掌握及遵循治疗指南，低估患者心血管风险，培训不够，对治疗存在错误的观点（如仍沿袭老的经验和方法），对降压药物的正确、合理使用的知识与经验缺乏。这点在社区医疗服务中更为突出。⑥ 医患之间沟通不足。⑦ 治疗方案过于复杂。以上与医生有关的因素中以血压测量不正确、药物剂量不足、联合治疗方案不合理等最为常见。
与患者有关的因素包括以下几点。
① 白大衣效应：指是诊室血压增高，但家庭自测和动态血压正常的现象，常见于女性和交感神经过度激活者，因此白大衣效应与心理和精神因素密切相关。② 药物副作用。③ 依从性差：服药是否方便、是否复杂、有无副作用、费用情况、对治疗的担心和疑虑等，都会影响患者依从性。④ 文化水平较低。⑤ 精神、心理问题和认知障碍。⑥ 经济负担。其中以依从性差和白大衣效应多见。
继发性高血压 在难治性高血压患者中，继发性高血压发生率高于普通高血压人群。常见因素：① 原发性醛固酮增多症；② 睡眠呼吸暂停综合征；③ 肾脏实质性病变；④ 肾动脉狭窄。少见继发因素：① 嗜络细胞瘤；② 库欣综合征；③ 动脉狭窄。
同时使用影响血压的药物 患者使用下列药物会引起血压增高：非类固醇类抗炎药（包括阿司匹林），拟交感神经制剂（减肥药、可卡因），中枢神经兴奋剂，口服避孕药，环孢霉素、促红细胞生成素、酒精、甘草、草药制剂（ 如麻黄）。
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