TIPS 治疗门静脉血栓主要是导丝通过门体分流道到达血栓部位，应用球囊扩张、血栓抽吸、机械切栓及注入溶栓剂等方法开通阻塞的门静脉。

　　如何降低TIPS治疗门静脉血栓的手术难度？

　　1974年，伦德奎斯特（Lunderquist）等报告了经皮肝穿刺门静脉治疗门静脉高压的介入治疗技术。

　　1993年，Radovesich等率先将TIPS联合经肝穿刺门静脉的方法应用于开通门静脉，并推荐对于长期存在的血栓，可采用TIPS联合经皮肝穿刺的技术。随后，贝齐（Bezzi）等报告他们对1例门静脉血栓患者也采用了经皮肝穿刺途径开通门静脉；斯汀（Stein）等报告21例患者有16例在TIPS术前采用了经皮肝穿刺途径开通门静脉；毕尔巴鄂（Bilbao）等报告6例患者有3例采用经皮肝穿刺途径成功开通门静脉。

　　除经肝穿刺开通门静脉以外，Bilbao及笔者也尝试经脾途径开通门静脉。还有学者报告了开腹经肠系膜静脉途径的结果。

　　但上述技术操作难度大，手术时间长，尚无法广泛使用于临床治疗。而且，这些经皮途径与经颈静脉途径相比，肝被膜穿刺出血危险性高，特别是伴有腹水、肝脏缩小和接受抗凝治疗的患者。因此，有学者认为处理门静脉血栓首选经颈静脉途径，如果手术失败或术中无法准确穿刺门静脉，可采取经肝穿刺途径。

　　哪些因素影响TIPS手术的成功？

　　门静脉系统血栓形成包括发生在门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉的血栓。

　　有研究显示，门静脉栓塞程度会影响TIPS手术成功率。

　　目前，已有两项研究对TIPS手术成功预测因素进行了分析。

　　森佐罗（Senzolo）等提出开通的肝内门静脉分支与TIPS成功呈显著性相关。

　　笔者提出门静脉血栓的阻塞程度及海绵样变性的存在是预测TIPS手术成功的独立因素。

　　但值得强调的是，尽管门静脉海绵样变性是TIPS手术失败的常见原因，并被美国肝病研究学会（AASLD）有关TIPS应用的临床实践指南列为手术禁忌证，但其导致TIPS手术失败也许间接由门静脉主干阻塞程度所致。Senzolo等治疗9例海绵状变性患者中有3例失败，其中，1例虽然已穿刺到达了门静脉分支，但无法穿入门静脉主干；1例在TIPS过程中未见到开通的门静脉分支，无法穿刺；1例是硬化的肝脏明显缩小，误穿入胆道并伤及肝被膜，遂放弃TIPS。

　　为了有效地降低手术难度，卡瓦玛塔（Kawamata）等利用三维CT血管造影技术来确定海绵状变性患者的最佳穿刺门静脉路径，避免了穿刺到侧支血管的危险。此外，在门静脉主干完全闭塞的情况下，我们也尝试放弃开通堵塞的或已条索化的门静脉，将TIPS支架置入粗大的侧支血管，从而建立分流道，达到降低门体压力的作用。但这种策略只被推荐应用于少数患者。

　　门静脉血栓形成可显著影响肝硬化患者预后。开通门静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝、溶栓、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及外科切栓等。由于TIPS在门静脉血栓情况下手术难度较大，在早期被归为手术相对禁忌证。1993年，拉多韦茨（Radovesich）等首次报告了TIPS治疗10例门静脉血栓患者，其中7例成功。此后，许多队列研究陆续报告了TIPS治疗伴或不伴肝硬化、伴或不伴海绵状变性的急性或慢性门静脉血栓患者的治疗效果。第四军医大学西京消化病医院探索TIPS治疗肝硬化门静脉血栓已有近十年的历史，本版特邀该院韩国宏教授就TIPS治疗门静脉血栓过程中几个重要问题进行介绍。

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　　门静脉血栓形成在肝硬化患者中的患病率为10%~25%，在终末期肝病患者中为5%~19%，在肝移植手术患者中为2.1%~26%，其并发症的发生率及死亡率均较高，可显著影响患者预后。

　　哪些因素影响患者的生存？

　　对于肝硬化门静脉血栓的患者，TIPS术后肝衰竭继发多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因之一。

　　TIPS手术成功患者的主要死亡原因是肝衰竭继发多器官功能衰竭、晚期肿瘤进展以及脓肿，少数因TIPS并发症致死。

　　此外，甘杰（Ganger）等也报告了1例因术中肝被膜撕裂伤及穿入肠系膜静脉出血，术中死亡。蒋（Jiang）等报告了1例患者成功植入一枚直径8 mm支架后第15天发生分流道梗阻，20天后死于静脉曲张再出血。

　　TIPS失败患者的主要死亡原因是曲张静脉再出血。

　　整体上，门静脉血栓患者生存的独立预测因素是门静脉主干阻塞的程度，这提示我们，预防门静脉血栓的进展及尽早开通门静脉是非常必要的。

　　哪些患者应该将TIPS支架延续至肠系膜上静脉？

　　在急性门静脉血栓形成患者中，如果血栓蔓延至肠系膜上静脉，可导致肠缺血，继而引起肠坏死等严重并发症。

　　里焦（Riggio）等提出TIPS置入所致的门静脉血流加速可以避免血栓进一步蔓延至肠系膜上静脉。我们的临床实践也提示，如果存在充分的门静脉血流，那么在TIPS置入后残存的部分肠系膜上静脉血栓将完全消失。因此，对于残存的部分肠系膜上静脉血栓患者可以不必选择置入支架。

　　如果进入门静脉的血流较少，我们建议将TIPS支架延续至肠系膜上静脉。但需要权衡这种做法是否将增加未来肝移植手术的技术难度。对于广泛肠系膜上静脉血栓的患者，由于缺乏足够的回流血液以维持至分流道的通畅，我们并不推荐行TIPS。总之，TIPS在开通门静脉血栓方面的安全性与可行性已经被证实，进一步的研究应该着眼于比较其和传统保守治疗方式的有效性。