“害怕误解,可能是很多医院和医生不愿意,也不敢把病历全部交给患者及其家属的根本原因。”第三军医大学附属大坪医院教授程晓斌指出,作为医务人员,我觉得把病历给患者复印,这本身是没有什么问题的,但由于现在的医疗环境太复杂,对医生保护的法律法规太少,中国文字的意思又比较灵活,有的语言表述不到位,不仅会引起歧义,甚至会引起患者误解,另外患者本身缺乏医学专业知识,可能不完全了解疾病本身的进程、发展,所以也会引起误解。
“害怕误解,可能是很多医院和医生不愿意,也不敢把病历全部交给患者及其家属的根本原因。”第三军医大学附属大坪医院教授程晓斌指出,作为医务人员,我觉得把病历给患者复印,这本身是没有什么问题的,但由于现在的医疗环境太复杂,对医生保护的法律法规太少,中国文字的意思又比较灵活,有的语言表述不到位,不仅会引起歧义,甚至会引起患者误解,另外患者本身缺乏医学专业知识,可能不完全了解疾病本身的进程、发展,所以也会引起误解。
据了解,《医疗事故处理条例》把病历分为主观部分和客观部分,根据现行管理制度,若患者对医疗行为有异议,医方仅允许患方复印病历的客观部分,这一举措对医患沟通是否有利,学界一直存在争论。
北京东直门医院医务处处长孙鲁英认为,复印病历主要看目的性,如果患者复印病历的目的,为了去另一家医疗机构看病,需要现在的病历作为参考,或者患者自己需要复印病历作为资料留存,客观病历已经足够。
客观病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。孙鲁英说,对于客观病历,不仅《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复制这些病历资料,医生与医院也基本没有歧义。.“现在有这样一个误区,客观病历不包括主观部分,这是错误的,其中医嘱部分,包括处理意见、病情诊断以及诊疗经过等,都属于客观病历的主观部分。”
但是,针对主观病历是否应该提供给患者及其家属,医生多持否定态度。程晓斌说,主观病历包括在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行的观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录在内的资料,反映的是医务人员对患者疾病的主观认识,不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果,甚至出现相反的观点或意见,这些不应该提交给患者,不能复印。
孙鲁英说,病历上不存在绝对的完美,它客观记录了疾病诊治的全部过程。尤其是一些疑难杂症,存在着会诊制度,不同专家对疾病的看法和探讨,可能结论不一致,如果这些不同的意见与看法,都交给患者,往往引起不必要的混乱。
程晓斌说,现在看病常常需要进行全院讨论,在讨论的过程中,每个专家的意见都会在病历中记录,可能会有不同的观点,这在医学上是允许存在的,但是患方可能不理解。如果患方复印了这部分资料,片面理解,会引起不必要的纠纷。因此,从保护医务人员自身角度出发,还是建议病历主观的部分是不可以复印的。
此外,兰州军区总医院安宁分院医务处负责人闫保华提供了另一种观点,他说,医生的个人讨论笔记等主观记录,某种程度上牵涉到知识产权,属于医生自己的东西。
针对社会上担心医院恶意利用制度漏洞,比如“匿藏重要客观病历——拒绝复印主观病历——重新抄写重新打印——再次提供法庭证据”的担忧,接受采访的医务工作者都认为,因为复印病历产生的医患矛盾不是很多,但是现有医疗环境下,这有可能是一个医疗纠纷的产生点。
程晓斌说,一旦进入法律程序,在法院双方应该提供所需的证据,包括全部的病历。一旦发生医疗事故争议,病历这部分资料会在医患双方共同在场的情况下封存,在进行医疗事故技术鉴定时共同启封。
“以前的老主任,是通过看年轻医生写病历,了解他们的治疗疾病的思路和水平。”兰州军区总医院安宁分院院长杨峰担忧的指出,医疗的过程就是不断修正的过程,几乎没有人能准确判断所有疾病的发展方向。但是,修正治疗过程在现在体制下是危险的,尤其是对病情分析的部分,潜在的医疗纠纷,让年轻医生变得更谨慎小心了,“不敢”去做分析推测的描述了。这种出于自己保护下的“动作”,会对年轻医生的成长不利。
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