病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者男性，20岁，因腹胀、喘憋、腹围增大入院。

　　患者自7岁起，无明显诱因出现腹胀、喘憋、腹围增大，曾于5年前至北京儿童医院就诊，未确诊，经对症治疗后无明显好转，为进一步诊治入我院。

　　体格检查

　　体温36.8 ℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压112/75 mm Hg。患者神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及干湿性音，腹围136 cm，蛙腹，脐以上胸腹壁静脉曲张，移动性浊音（+）。

　　入院诊断

　　结合CT检查，诊断为“腹水原因待查，巴德-基亚里综合征？”

　　入院第7天

　　患者呼吸困难、口唇青紫，尿量减少，心电图（ECG）示房性异位节律、心房颤动。考虑心衰，予去乙酰毛花苷（0.4 mg，bid）和呋塞米（20 mg，qd）静滴；盐酸胺碘酮75 mg缓慢静注后以1 mg/min持续泵入；氯化钾缓释片（1 g，tid）口服。

　　第9天

　　患者喘憋症状缓解，ECG示室性早搏。

　　第10天

　　患者突发神志不清，嗜睡，血压降至78/36 mmHg，血氧饱和度0.83，血钾3.33 mmol/L。立即予盐酸多巴胺100 mg入5%葡萄糖500 ml、尼可刹米1.875 g和盐酸洛贝林15 mg入5%葡萄糖250 ml静滴，呼吸机辅助呼吸，补充血容量。

　　分析患者情况，疑为洋地黄中毒，查地高辛血药浓度7.3 ng/ml（中毒剂量≥2 ng/ml）。因胺碘酮与去乙酰毛花苷具协同作用，升高后者血药浓度，且呋塞米可致低血钾，加重乙酰毛花苷毒性作用，停用此三种药物，静脉补钾并鼻饲苯妥英钠（0.1 g，tid），连续5 天。

　　第15天

　　患者病情平稳，精神可，尿量增加，复查地高辛血药浓度0.82 ng/ml。

　　第18天

　　为纠正心力衰竭，再予去乙酰毛花苷（首剂0.4 mg，维持量0.2 mg，bid）静滴，未再出现中毒症状。

　　讨论

　　患者在使用去乙酰毛花苷后3天出现神志不清和嗜睡，地高辛血药浓度达中毒浓度，停药并予解毒及对症治疗后症状缓解，考虑为洋地黄类药物中毒。

　　本患者中毒机制 去乙酰毛花苷为天然存在于毛花洋地黄中的速效强心苷，可经水解去葡萄糖和乙酸后成为地高辛，作用较洋地黄及地高辛快，半衰期33～36 h，主要用于充血性心力衰竭、快速心室率的心房扑动、心房颤动及阵发性室上性心动过速。其治疗与中毒剂量接近，已有报道过量可引起黄视、视物模糊、房室传导阻滞等，但引起神志不清、嗜睡者少见。

　　本患者地高辛血药浓度升高或与合并用药有关：① 呋塞米为排钾利尿剂，与洋地黄类药物合用可引起电解质紊乱，低血钾时心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶受到抑制，易发生中毒；② 地高辛为磷糖蛋白（P-Pg）底物，而胺碘酮为P-Pg抑制剂，通过抑制P-Pg介导的药物排泄，升高洋地黄制剂的血药浓度，甚至达中毒水平，并可增强该类药物对窦房结和房室结的抑制作用。因此，与此两药合用时，应停用洋地黄类药物或减量50%。

　　洋地黄中毒危险因素 电解质紊乱（低钾、低镁及高钙血症）、缺氧、缺血性心脏病、甲状腺功能减退、老龄及肾功能减退等均可增加洋地黄中毒风险。而苯妥英钠可与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，具有解毒作用。

　　除呋塞米和胺碘酮外，大环内酯类抗菌药物和环孢素等亦能升高地高辛血药浓度；奥美拉唑能显著升高胃内pH值，抑制胃酸对地高辛的破坏，也可增加地高辛生物利用度。降低地高辛血药浓度的药物有阿卡波糖、氢氧化铝、药用炭、甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利和抗肿瘤药等，它们通过加快胃及小肠蠕动或损伤肠道黏膜减少地高辛的吸收。

　　■小结

　　在应用去乙酰毛花苷或地高辛时，应根据患者的病理生理状况合理调整治疗方案，即使在常规剂量范围内，也须注意药物相互作用，密切监测血钾及地高辛血药浓度，一旦发生中毒，应立即停药，并及时对症处理。

　　　（本版文章全文详见《药物不良反应杂志》2011年第4期  作者：中国人民解放军第二炮兵总医院药剂科 兰安杰 刘丽宏 罗静 王丹 高文静）