严格药物治疗：获益显著，值得推广

　　SAMMPRIS研究中，积极内科治疗组的结果好得超出预期，与WASID研究相关结果相比，进一步显著降低了事件风险。然而，如此严格的药物治疗，似与现实尚有差距。

　　对此，Chimowitz教授告诉我们，目前已有较多有关该研究中的药物治疗并不代表现实世界中临床情况的阐述，但实际上，如想改善此类患者临床转归，即应努力将该研究中的治疗方式转变为临床现实。

　　抗血小板治疗 SAMMPRIS研究中使用的双联抗血小板治疗对其如此之好的结果，可谓功不可没。Chimowitz教授介绍道，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷维持90天治疗在临床实践中是相当容易的，而此方法在SAMMPRIS研究中对降低患者早期风险具有极其重要的意义。

　　姜卫剑教授亦提到，该研究改变了症状性颅内动脉狭窄二级预防抗血小板治疗的传统观念，即从单一阿司匹林转变为阿司匹林+氯吡格雷为期3个月的双联抗血小板治疗，之后患者终生服用阿司匹林。该研究成功转化了黄家星教授去年发表在《柳叶刀神经病学》（Lancet Neurology 2010,9：489）上的CLAIR研究结果，即双联抗血小板治疗较单一阿司匹林更有效减少了症状性颅内动脉狭窄患者的微栓子信号。

　　危险因素控制 强化内科治疗包括积极应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物控制血压（收缩压低于140 mmHg，188bet在线平台网址 患者应低于130 mmHg）、应用他汀类药物调脂[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于70 mg/dL或1.81 mmol/L]、控制血糖和积极改善生活方式等。

　　Chimowitz教授指出，落实SAMMPRIS研究中所采取的措施并非难事，生活方式调整方案在美国甚至已属于商用范畴，并且每年仅需约400美元，此费用远低于支架的费用！

　　支架置入：高危手术，需要更多探索

　　Chimowitz教授向我们说明了另一点易被忽视的情况，即SAMMPRIS研究中介入组的结果亦非代表实际情况。在临床实践中行支架置入术，介入医生并未经过严格检查和认证，且其操作结果并未受到委员会的监督，以确保在操作结果不佳的情况下可终止其继续行支架置入治疗。而该研究做到了上述两点，故在实际情况下，介入组并发症的发生率可能更高。

　　Chimowitz教授介绍道，对于有兴趣参加SAMMPRIS研究的介入医生，研究者要求其递交最近20例颅内支架置入术、血管成形术病例的操作记录和出院或随访记录。只有作为主要操作者的病例方可被接受。所有病例均须具有临床随访记录或出院摘要以明确患者转归。被纳入病例所接受操作的优选顺序为颅内动脉硬化Wingspan支架置入、颅内动脉硬化球囊扩张支架置入、动脉瘤自膨胀支架置入和颅内动脉硬化单纯血管成形术。参与试验的医生最少应具备3例Wingspan支架置入的病例。

　　姜卫剑教授指出，该研究表明了颅内动脉支架置入术是高危手术，并非适宜推广的项目，而是处于探索阶段。姜卫剑教授向我们介绍道，尽管北京天坛医院介入中心是国际上开展颅内动脉支架置入术最早和经验较为丰富的中心之一，但在过去数年中，始终首选积极内科治疗，方法与SAMMPRIS研究类似。姜教授提出一点值得注意，该研究内科治疗组30天后死亡（6 例对1例）和致残性卒中（4.6%对2%）高于介入组，作者对此未进行足够的讨论，是否意味着如能控制30天内死亡和致残性卒中，支架置入术能降低总死亡率和致残性卒中发生率，尚须深入研究。

　　寻找介入治疗获益人群

　　Chimowitz教授认为，须行更多研究以探讨在SAMMPRIS研究中接受了强化内科治疗后仍发生了卒中的患者，考虑针对这些患者实施另一项研究，以明确血管内治疗在这些患者中是否较单纯药物治疗效果更佳。

　　同时，Chimowitz教授向我们提出了一种更能从介入治疗中获益的情况，即侧支循环不佳及伴有灌注不佳证据的患者，可能是颅内介入治疗的最好目标。

　　姜卫剑教授认为，SAMMPRIS研究证明了颅内动脉狭窄的一线治疗是积极的内科干预，在后SAMMPRIS时代，支架置入术应为颅内动脉狭窄患者的二线治疗，其目标人群应是积极内科治疗失败和存在严重低灌注的患者。姜教授强调，支架置入术仅能由卒中并发症低（如低于6%）的、有经验的术者及其团队来完成。

　　评点中国研究：推广支架置入

　　当被邀请对姜卫剑教授等进行的研究给予评论时，Chimowitz教授谈到，这项研究的数据令人印象深刻。姜教授可能是全球范围内应用Wingspan支架最有经验的介入医生，然而，如希望推荐在中国全国性应用Wingspan支架，则须开展与SAMMPRIS相似、设计良好的研究。如类似研究得以在中国实施，其结果将与SAMMPRIS研究相似。Chimowitz教授同时指出，在姜教授等的研究中，1年转归95%置信区间中包括了SAMMPRIS研究中药物治疗方案1年事件发生率的数值，即便此研究中支架组转归良好，在统计学上并未显著优于SAMMPRIS研究中所应用的积极药物治疗。

　　SAMMPRIS研究简介

　　SAMMPRIS研究由美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）资助，纳入美国50个中心，451例TIA或非致残性卒中后30天内患者，随机分为强化内科治疗与强化内科治疗+介入治疗（应用Wingspan支架）两组，主要复合终点为入组30天内卒中或死亡，或靶动脉血运重建后30天卒中、死亡，或30天后靶动脉区缺血性卒中。结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7%对5.8%，P=0.002）；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（20.0%对12.2%，P=0.009）。