诊断价值

　　“看有事没事，做CCTA；看事大事小，做CAG”

　　感谢我们的读者用一句话精辟地道出了冠状动脉CT血管造影（CCTA）的诊断价值，赵教授认为这句话“说得很好”，这部分也是我们读者最为关心的内容。

　　赵教授进一步解释说，“CCTA‘说没事’，基本可排除冠心病，使部分患者免除再接受有创性冠状动脉造影（CAG）检查，这是目前CCTA最大的应用价值；然而CCTA的阳性预测值较低，无法准确判断管腔狭窄程度，钙化是最主要的影响因素,而钙化在冠心病患者中相当普遍。因此，CCTA‘看到’血管有问题后，还得借助CAG来明确病变程度，CAG仍是目前冠状动脉狭窄诊断的‘金标准’。”

　　研究显示，CCTA平均阴性预测值为96%，阳性预测值范围为64%～100%。CCTA阳性预测值较低的原因为钙化影响或病变严重程度被高估。

　　赵教授告诉我们，CCTA实际上是一种筛查工具，该检查技术的空间分辨率相对较高，通常为0.5 mm；但时间分辨率较低，如双源CT的分辨率最高可为83 mm，一般在130～180 mm之间。虽然CCTA的阴性排查准确性高，但对远段血管及其细小分支的评估价值仍然有限。

　　以上评论也与我们另一位读者的观点相符合——“CCTA看到没问题的基本都没问题，有问题的不一定有问题。”

　　适用人群

　　CCTA适用于中危患者

　　CCTA的适应人群为有胸痛症状、仅凭单一无创性检查和临床评估无法明确诊断的中危患者，这是目前CCTA最重要的应用价值。CCTA“筛出”的冠状动脉钙化严重或临界病变的疑似患者，医生宜先对其予以负荷或运动核素心肌灌注单光子发射计算机断层（SPECT）扫描检查，再酌情考虑CAG。高危且冠状动脉狭窄可能性较大的患者，赵教授建议直接接受选择性CAG。鉴于 CCTA的辐射损伤和阳性预测值较低，并不适用于低危患者。临床医生对这类患者的随访十分重要。

　　此外，冠状动脉旁路移植术后、非冠状动脉心脏术前患者亦可优先考虑CCTA。因CCTA扫描速度快、空间分辨率高等，亦可作为主动脉夹层和肺动脉血栓栓塞的首选筛查方法。

　　CCTA检查前心内科医生要做什么？

　　“确保患者心率慢、心律齐”

　　现有的CT扫描设备时间分辨率较低，基本上无法在一个心动周期内完成全心覆盖扫描。为了获取清晰的图像质量，CCTA需要在心脏舒张末期进行图像的采集与拼接工作。在舒张末期，心脏相对静止，采集的图像比较清楚；而随着心率的加快，舒张末平台期越来越短，甚至缺失，图像质量很差。因此，优良的CCTA图像获取条件为患者在接受扫描时心率要慢、心律要齐，可配合屏气，不过分肥胖等。

　　传统多排螺旋CT的时间分辨率低，对心率较快及心律不齐患者的心脏成像质量较差，要求窦性心律，心率最好控制在65~70 次/分。探测器宽度的增加与空间、时间分辨率的提高并无直接关系。因此，心内科医生对拟接受CCTA检查患者的心率和心律仍要严格控制。

　　CCTA检查也须讲究“个性化”原则，放射科和临床医生须明确向患者说明，CCTA不宜重复检查，亦非常规检查手段，不能完全替代选择性CAG。

　　关于CCTA的五大关键词

　　关键词1 设备剖析

　　‘排’是硬件设备，‘层’是图像技术。”

　　据赵教授介绍，CT的探测器排数决定了其扫描覆盖范围，即CT球管旋转1周可采集的心脏体积量（成人心脏轴向尺寸约为12 cm），宽探测器的最大优势为减少或无需移床。64排CT每次扫描范围4 cm，层厚0.625 mm，完成单次覆盖心脏的扫描，至少需要移床3次。128排CT每次扫描范围8 cm。256排CT每次扫描范围16 cm，则无需移床。“排”是指CT探测器在Z轴方向的物理排列数目，为CT的硬件性参数，决定了CT对不同采集层厚的组合能力。“层”是指CT数据采集系统同步获得图像的能力，为CT的功能性参数，决定了同步多层图像采集能力。

　　关键词2 开展情况

　　“半数医院CTA检查每月不到20例。”

　　2009年底数据显示，我国有64层以上CT约462台、双源CT血管造影（CTA）设备48台，16层以上CT机型投入临床应用逾1500台，但仅有约68%的设备用于心脏和冠脉检查，53%被调查医院每月行心血管检查不超过20例，其他多闲置。“可以说，在一些医院，‘好钢’没用在‘刀刃’上。”赵教授如此回答读者关于CTA普及程度的问题。

　　关键词3 相关费用

　　“相对不是太贵。”

　　“不同地区的收费标准不一。”赵教授以北京地区为例向我们介绍道，“扫描费用约为800元，加上耗材费大约1300元，在医疗保险覆盖范围之内。”

　　关键词4 近期指南

　　2009年 美国心血管CT学会（SCCT）发布《CCTA解读与报告书写指南》[J Cardiovasc Comput Tomogr 2009， 3(2): 122]。

　　2010年 美国心脏病学会基金会（ACCF）联合美国放射学会（ACR）、美国心脏学会（AHA）、北美心血管影像学会（NASCI）、动脉粥样硬化影像与预防学会（SAIP）和SCCT发表CCTA专家共识[J Am Coll Cardiol 2010, 55: 2663]。

　　2011年 SCCT发表《心血管CT辐射剂量及剂量优化策略》[J Cardiovasc Comput Tomogr 2011， 5(4): 198]。

　　关键词5 重要研究

　　纳入17家美国医疗中心、750例低中危急诊胸痛患者的CT-STAT研究（多中心随机设计）发现，与标准负荷试验相比，CCTA将确诊时间缩短一半以上，并减少38%的医疗花费（2009年AHA年会报告，正式结果即将发表于JACC）。

　　病变评估

　  斑块

　　CCTA仅可辨识“软”、“硬”斑块，斑块钙化有否；而无法识别易损性斑块。血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像术（OCT）可辨别出纤维和脂质斑块。

　　然而，后二者均须与冠状动脉介入检查技术相结合，为有创性检查且费用较高，有待优化。

　　桥血管

　　静脉桥血管直径较大（3~4 mm）。与自身冠状动脉血管显像相比，CCTA对静脉移植血管的显像效果更好，但对乳内动脉血管桥的评估比较困难，由于金属夹存在及其管径太小（1～2 mm），易造成假象。此外，由于远端旁路吻合常存在钙化和（或）金属夹以及更为明显的运动，故CCTA对移植血管远端吻合部分的评估，较移植血管自身通畅性的评估更加困难。

　　支架

　　在大多情况下，CCTA无法准确识别出支架内再狭窄，支架运动伪影、线状硬化伪影和部分容积效应仍然是困扰CCTA成像的重要因素。然而，借助CCTA评估通过支架远端的血供情况，支架内的血运情况可间接被反映。大直径支架、高图像质量、结合患者临床表现，CCTA检查可以用于排除严重的支架内再狭窄。

　　研究认为，支架大小是制约CCTA成像的重要因素。≥3.5 mm直径的支架通常均可被CCTA评价；八成3 mm直径支架可被评价；而在＜3 mm直径支架中，仅有33%可被评价。

　　胸痛三联征

　　有读者提出应对急性胸痛患者施行“胸痛三联征”的CTA检查，即利用CTA同时检测冠状动脉、肺动脉和主动脉，以鉴别急性冠状动脉综合征、肺栓塞和急性主动脉综合征，后者又可细分为主动脉夹层、壁内血肿及主动脉瘤破裂。

　　赵教授并不推荐医生采用这一诊断策略，因为欲达到这一目的，首要挑战为对比剂须同时到达、并且维持显影不同的三类血管。但实际上，基于冠状动脉、肺动脉和主动脉病变的扫描方法、层厚和长度等均不同，对比剂剂量、扫描时间和辐射剂量也不尽相同，无法实现一次性扫描成功。因此，CTA无法取代医生结合自身临床经验和患者病情，对胸痛病因作出的初步判断。