甲状腺手术中神经监测技术的应用
甲状腺癌是发病率上升最快的实体恶性肿瘤，同时早期病人比例增加、乳头状癌构成比上升。各级医院纷纷开展甲状腺手术，由于国内尚缺乏统一的甲状腺癌诊疗指南，故手术方式不规范造成的再次手术、疑难手术同比增加。面对喉返神经损伤风险如此高的复杂手术，外科医生不断尝试新的喉返神经保护方法。国内外术者共同聚焦于喉返神经监测这项技术，并不断改进使其标准化。
甲状腺癌是发病率上升最快的实体恶性肿瘤，同时早期病人比例增加、乳头状癌构成比上升。各级医院纷纷开展甲状腺手术，由于国内尚缺乏统一的甲状腺癌诊疗指南，故手术方式不规范造成的再次手术、疑难手术同比增加。面对喉返神经损伤风险如此高的复杂手术，外科医生不断尝试新的喉返神经保护方法。国内外术者共同聚焦于喉返神经监测这项技术，并不断改进使其标准化。
喉返神经与其他周围神经相比更加柔软，任何极轻的间接或直接外力都会损伤喉返神经传导功能，而这很可能就是造成喉返神经外展麻痹的主要原因。近年来，因喉返神经损伤导致的医疗纠纷不断增加，赔偿金额巨大，致使很多医生惧怕之下，无法根治性切除肿瘤，癌肿残留短期复发，限制了治疗水平的提高及外科技术的发展。我科年手术量近2000余例，90％患者术中需要常规显露喉返神经，近年甲状腺癌手术比率由30%增至70%左右，部分再次手术病例术前合并单侧声带麻痹，因此手术复杂，神经损伤风险极大。为预防喉返神经损伤，提高患者生活质量，我科引进美国Medtronic Xomed NIM- Response 2.0TM神经监护仪，通过记录受监护喉返神经所支配的声带肌电信号，辅助术者定位和识别喉返神经，快速限定喉返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度，同时可对高风险神经进行连续监护，遇风险时报警，保证神经功能完整性，有助于癌肿彻底切除，显著降低术后并发症。术中神经监测步骤标准化步骤可概括为L1、V1、R1、R2、V2、L2，其中L1、L2为术前术后喉镜检查，V1、V2为操作喉返神经前后迷走神经肌电信号，R1、R2为初次显露及全程显露喉返神经时喉返神经肌电信号。
此项技术要求建立规范化神经监测系统，但国外甲状腺医生依旧因为喉返神经变异异常复杂，并发症严重，强烈建议常规使用，尤其在高危险、复杂手术中神经监测十分必要。我科结合以往经验提出了术中喉返神经监测指征如下：
① 甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；
② 甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大者；
③ 甲状腺再次手术，解剖层次紊乱，组织粘连重者；
④ 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；
⑤ 术前有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经者；
⑥ 已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；
⑦ 喉返神经损伤后的修复手术。
我科不仅在国内率先标准化开展此技术，而且通过改进使其不断得到优化，实现在复杂甲状腺手术中的拓展应用，核心方法包括：非返性喉返神经监测法；喉上神经监测法；二次手术连续监测喉返神经“点切”法；中央组淋巴结清扫连续监测迷走神经“点清”法；复杂甲状腺手术中监测副神经、膈神经的拓展应用等。同时通过术中喉返神经的电生理分析，发现喉返神经非离断损伤，原因包括能量器械热损伤，牵拉气管、Berry韧带、甲状腺上极等，提醒医生不断改进操作技巧使每例手术臻于完美。
精细操作是甲状腺手术永恒的主题，尽管应用喉返神经监测技术无法降低手术难度，也不能使解剖结构更加明朗。但其简便、无创、准确性高且实用性强，术中导航快速定位喉返神经走行区，连续监测提示危险操作，手术操作前后对比术中诊断神经功能完整性。不仅降低复杂甲状腺手术喉返神经损伤风险，同时辅助外科医师应对复杂解剖结构，巧妙躲避危险区域，聆听神经提示音下眼耳并用，“点切”肿瘤。外科医师精湛的技术，在术中神经监测的辅助下，大大降低喉返神经损伤的发生，提高手术安全性和彻底性。对外科医生而言是一项安全、客观的新技术。
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