乳腔镜技术的应用为外科医生长期追求的创伤更小、治疗效果更好、在治愈疾病的同时兼顾病人的美观和心理效应的手术目标提供了新的技术平台，是外科技术的创新发展。乳腔镜技术的应用是乳腺外科治疗的又一里程碑，它的成熟可能标志着乳腺外科一个新的时代的开始。从手术创伤程度分析，虽然部分乳腔镜手术并未明显减少组织创伤，但由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作，且其出血少、恢复快和突出的美容效果和功能保留等特点，病人术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果，实现了生理微创（手术对正常生理组织打击干扰创伤的减轻）和心理微创双重目的，这正是乳腺癌临床实践的美好愿望。乳腔镜腋窝淋巴结切除（Mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND）特殊的手术视野，在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下，最大程度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害，获得了良好的功能和外形效果，实现了手术微创、功能保留和外形美观三重效果。乳腔镜腋窝淋巴结切除手术已在全世界多家医疗中心逐步开展，并呈现出快速发展势头，其优越性已经显现，受到医患双方欢迎。已有多个中心采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价。MALND手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规开放性腋窝淋巴结切除手术组相比均无显著差异，而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的并发症乳腔镜手术组比常规手术组明显减少。姜军教授的806例乳腔镜手术随访时间超过5年的临床研究统计显示，生存率高于常规组（99% VS 97.4%）、局部复发率低于常规组（1.0% VS 3.1%）、皮瓣坏死、积液等近期并发症显著减少（2.2% VS 4.8%）、无功能障碍和淋巴水肿等严重并发症发生（0% VS 1.8%）、美容和心理康复效果显著优于常规手术组。我们的大宗病例中期随访5年以上的前瞻性研究还发现，远处转移已有明显减少。

　　乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的开展提高了外科治疗乳腺癌的手术技术含量。经过10余年的探索和发展，这一新的技术正在逐步改变着乳腺癌外科临床治疗的面貌，已经并正在改变外科医生部分传统的乳腺癌治疗方法和理念，使乳腺外科进入了一个新的阶段－微创美观与功能保留的人性化。我们自2001年开展乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术，十年来我们在预防并发症、规范手术程序、提高手术效果等方面积累了一些切实可行的经验，供同道们参考。

　　一、 学习曲线的特殊性

　　乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术不同于我们通常所见的腹腔镜手术，一直被认为是腔镜操作的盲区，技术本身存在一定难度，主要原因有四：①解剖学上是实质组织，本身不存在腔隙，要创建操作空间；②不易形成稳定的CO2气体空间；③解剖层次复杂，腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多，错综凌乱；④手术操作空间狭小。但是，腋窝脂肪溶解抽吸后，充起气腔，原本实性的腋窝变得似蜘蛛网状结构、肿大的淋巴结就象蜘蛛悬挂在网上，通过器械很容易完成操作。同时，腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野，手术解剖清晰，对肋间臂神经、腋静脉、胸长胸背神经、胸内侧神经以及腋窝淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切，有利于进行腋窝淋巴结清扫，保证了手术安全可靠。

　　由于我们在开展MALND初期，由于腔镜下细致解剖结构的清晰暴露，一些常规开放腋窝淋巴结清扫手术未识别或难以识别的解剖结构凸显于腔镜视野下，它们影响了MALND的继续进行。为此，我们对于MALND的解剖学研究分两步同时进行。第一步，对十具尸体腋窝的局部解剖；第二步（这也是最简单、最有效的解剖学研究），先完全腔镜进行腋窝淋巴结清扫，到腔镜实在不能再进展后，切开腋窝中转开放性腋窝淋巴结清扫，找出阻碍腔镜下清扫的原因；或完全腔镜腋窝清扫顺利结束后，再重新切开腋窝，以资对比，验证清扫效果、观察是否存在不足之处。在经过10例次这样的手术前后对照比较后，腋窝的腔镜下解剖结构就十分熟悉了。只有熟悉乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术操作的解剖学特点，能使我们少走弯路，绕过学习曲线，加快手术速度，减少手术的失误，避免并发症的发生，推动该项手术健康稳步地发展。所以，熟知腋窝部细致的解剖特点再怎么强调也不过分，就是对于常规开放性腋窝淋巴结切除手术也是不可或缺的。

　　二、腋窝注射溶脂剂的要点

　　注射的穿刺针头偶尔可能会刺入腋动脉或腋静脉，当注射溶脂液前的回抽时，可见血液涌入注射器内。此时不必慌张，拔出注射器，压迫局部数秒即可，随后可以继续注射溶脂液。当然，为了尽量避免出现这种情况，第一：穿刺前，从腋窝皮肤外大致了解腋动静脉的走行方向；第二：注射前必须回抽注射器（任何时候注射麻醉药前都应该遵守的通则）；第三：为小心起见，如果需要，可以使用气腹针进行穿刺、注射溶脂液。气腹针前端钝圆，不会刺入血管。

　　三、腋窝脂肪抽吸的技巧

　　抽吸时有时可见吸引管内变为红色，可能是血管的一些细小分支破裂，不会出现大量出血，不必担心，对手术不产生任何影响。抽吸时从皮肤外大概了解腋静脉的走行，不要、我们也不会非要冲着腋静脉强烈抽吸。另外，最好采用顶端钝圆、口在侧方（担心在脂肪抽吸时吸住并损伤腋静脉）负压抽吸器头抽吸腋窝脂肪。经济、实惠、耐用的人工流产所用的8号吸引头也不失为―个方便的选择。估计抽吸差不多时，进镜观察吸脂效果，对不满意的区域再补充吸脂。一种方法是拔出腔镜及其外面的Trocar、吸引头从腔镜及其Trocar拔出口进入腋窝，根据先前看到抽吸不彻底部位进行针对性补吸；另一种方法，不拔出腔镜和Trocar、将腔镜缩到trocar内，用腔镜冲洗器从另一Trocar直视下补吸。如果腔镜没有缩到trocar内，吸引时腋窝塌陷萎瘪，腔镜镜头势必被污染，又要重新擦拭，耽误手术时间。

　　四、分离入路的选择

　　如果按照我们早已习惯了的常规开放性手术分离入路，从胸大小肌外上缘寻找腋静脉则相对比较复杂。一是胸肌外上缘有胸外侧血管和胸上腹静脉的存在，客观上造成了此处脂肪溶解抽吸常常不够特别完全；二是要发现腋静脉，就必须首先将这些错综交汇血管周围的淋巴脂肪组织分离清扫到一定程度，但此处恰恰是本手术最易出血的地方，反而会增加腋静脉损伤的机会；三是此处的一点点出血就会流入腋窝底部，势必影响腋窝底部胸背、胸长神经血管的解剖分离。相反，从肋间臂神经入路较为方便。在腋窝中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志－腋静脉。

　　五、腋静脉的寻找

　　只要腋静脉不损伤，其他任何的损伤都对腋窝淋巴结清扫手术整体影响不大。一旦腋静脉损伤，后果不良：一是必须马上中转开放手术，消毒血管吻合器械，进行血管吻合，前后大约需要一个小时；二是手术时间的延长影响手术室医生护士的抱怨情绪；三是乳癌腋静脉损伤通常还会产生后续的一些人为负面效果、或被他人利用“宣传”打击报复，影响手术者的声誉，并有可能成为医患官司的扳机点；四是影响以后该项手术的继续开展。绝大多数的手术中转都系为避免腋静脉损伤而来。所以，对于腋静脉周围的处理极为慎重，需要果断抉择，宁左勿右。只有先暴露出腋静脉，才不致盲目损伤腋静脉。原则上，在处理肋间臂神经后，从气腔中央直指腋窝顶部推进腔镜，向腋顶部略做分离，在肋间臂神经的前下方即为腋静脉中部的解剖学位置。此处腋窝部脂肪溶解抽吸往往比较充分，腋静脉通常暴露在镜下视野。剔下其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离。有时腋V未能良好暴露，一是由于腋窝淋巴结较多，淋巴结之间会有许多纤维连接，客观上影响了腋窝脂肪抽吸；二是可能患者较肥胖，腋窝脂肪本身就很多；三是吸脂不细致、不到位。这些情况下，有两种入路可供选择以找到腋静脉：入路一，循胸背N、血管向上至肩胛下血管；入路二，循胸外侧血管向上。总体上就是从腋静脉（血管）分支远端、循静脉（血管）往其汇入之根部寻找腋静脉，十分安全。

　　六、腋静脉分支的处理

　　腋静脉向前下的分支在距离腋静脉主干约1cm处用电剪钳住、通电先将血管分支电凝略长一点时间，确保待切断处有一段血管被凝固，然后在已经凝固的血管段的下部剪断。这样就不必顾虑腋静脉切断的分支再出血。

　　七、腋静脉粘连淋巴结的分离

　　遇有腋静脉周围、特别是胸小肌后方腋静脉周围有肿大的淋巴结与腋静脉粘连紧密时，可用一把分离钳夹住肿大的淋巴结并牵起。如果它和腋静脉之间尚有纤维连接，可使用电剪短暂通电切断连接；如果该淋巴结仍与腋静脉紧密附着、难易分开时，适时中转开放手术则是正确的手术选择，不是手术的失败。

　　八、手术流程的优化

　　胸外侧动脉发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下行走至前侧胸壁，常分出许多细小血管支配乳房、胸肌，静脉伴随其中。所以手术解剖分离过程中很易出血，需特别小心。对其细小支可以用电剪带电剪断，较粗的分支可以不必切断而保留。由于此处容易发生小量出血，而一旦出血即使是小量，对后续的手术进程如胸长神经的解剖分离影响甚大，在此耽误大量的时间，甚至不得不中转开放。因为胸外侧血管小量出血直接流到腋窝底部，影响后续手术视野，胸长神经恰恰就是在腋窝底部内侧与胸廓外交界处最深面的沟槽里，而处理胸长神经周围的淋巴脂肪组织也是本手术的难点。后来我们对原先制定的“六步”淋巴结清扫手术流程（①肋间臂神经、②腋静脉、③肩胛下血管和胸背神经血管、④胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段、⑤胸长神经、⑥胸大小肌间隙Rotter 淋巴结）作了修改，将④和⑤进行了调换。先处理胸长神经，而后再处理胸外侧血管和腋静脉胸小肌后段。从那以后，我们的“六步”淋巴结清扫手术流程优化为①肋间臂神经－②腋静脉－③肩胛下血管和胸背神经血管－④胸长神经－⑤胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段－⑥胸大小肌间隙Rotter 淋巴结。这样一来，即使在处理胸外侧血管时有小量出血，出血流到腋窝底部，而此时腋窝底部已经处理完毕，对后续手术已没有任何影响，随后的手术是在腋窝底部水平面以上的部位（第⑤步的后半程－腋静脉胸小肌后段和第⑥步）操作。此后，MALND手术时间进一步缩短。这一优化后的MALND六步手术流程已作为规范化标准化手术程序被国内外学者普遍采用。

　　九、胸背血管侧枝的解剖

　　胸背血管“躺”在腋窝后壁，后方为肩胛下肌和背阔肌。在剔除其周围淋巴脂肪组织过程中，可能会撕破血管而出血；特别是其中下部位就分支渐多，分离时可能出现小量出血。MALND手术时单极电凝线通常是接在电剪上的，很小的出血点出血，可以直接将电剪靠到出血点处，通电止血。稍大的出血点出血，可用电剪钳住出血处小血管，通电电剪止血；或用另一手里的分离钳夹住出血处小血管、电剪靠到分离钳上，通电电剪止血；或用另一手里的分离钳夹住出血处小血管，将插在电剪上的单极电凝线换插到分离钳上，通电分离钳止血。

　　十、Level Ⅲ淋巴结的清扫

　　对于腋窝淋巴结肿大明显可疑转移的病例，尤其胸小肌后Ⅱ站淋巴结可疑转移者，应该继续清扫Level Ⅲ淋巴结。可以通过胸小肌前和后间隙两条路径进入到胸小肌内侧的第III组。Level III淋巴结位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称(喙)锁胸筋膜的下方，其中胸肩峰A和胸（前)外侧N穿出锁胸筋膜。胸肩峰动脉为一短干，在胸小肌上缘发自腋动脉，胸锁筋膜穿出后分为：锁骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支。胸肌支行于胸大、小肌之间，并分布于该二肌；三角肌支行走在三角肌与胸大肌之间，主要分布于三角肌；肩峰支向外经三角肌深面而至肩蜂。锁骨支自胸肩峰动脉主干分出后，向内上方走行分布于锁骨中内段骨膜及锁骨下肌。胸（前）外侧神经穿出锁胸筋膜后，在胸小肌内侧缘与胸肩峰A胸肌支伴行，进入胸大肌深面，其中的一小分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的内1/3。这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。胸（前）外侧神经的完整可使胸大肌的功能进一步得到保留。而头静脉和淋巴管则自外侧穿入锁胸筋膜，进入腋窝，分别注入腋静脉和腋淋巴结。清扫Level Ⅲ淋巴结时必须注意上述血管和神经、特别是血管，否则一旦出血，位置都比较深，腔镜下则可能难以控制，即使中转开放切口去止血，其中的困难可想而知。