Q7：心源性栓塞患者，溶栓吗？
张茁教授认为，心源性栓塞虽非溶栓禁忌，但效果较差、易出血。此外，心源性栓塞发病通常较快，出血性梗死相对较多，符合溶栓条件者相对较少。樊东升教授认为，虽然此类患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓后出血风险高，效果差，但绝非禁忌；但对于已接受抗凝治疗的患者，不考虑溶栓。武剑教授也提及脑梗死出血转化率约8.5%~30%，资料显示心源性栓塞出血转化率更高，但真正血肿转化率并不高，而周边渗血或小血点较多。但目前尚无亚组分析证实心源性栓塞出血风险较其他原因卒中高多少，但随机对照试验均未将其排除，故心源性栓塞所
“非溶栓禁忌，但效果差、易出血”
张茁教授认为，心源性栓塞虽非溶栓禁忌，但效果较差、易出血。此外，心源性栓塞发病通常较快，出血性梗死相对较多，符合溶栓条件者相对较少。
“适合溶栓，但应关注出血性转化，更严格把握适应证”
樊东升教授认为，虽然此类患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓后出血风险高，效果差，但绝非禁忌；但对于已接受抗凝治疗的患者，不考虑溶栓。
毕齐教授则分析了一项尸检研究结果。该研究对来自左心耳的血栓进行病理分析，结果显示栓子纤维蛋白原成分较多，从这一角度而言，更适合rtPA溶栓。此外，已有证据显示，心源性栓塞患者溶栓后也可有相当程度的获益。毕教授还提及，心源性栓塞出血转化率较高（约18%~60%），应更加严格把握适应证，对平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。
武剑教授也提及脑梗死出血转化率约8.5%~30%，资料显示心源性栓塞出血转化率更高，但真正血肿转化率并不高，而周边渗血或小血点较多。但目前尚无亚组分析证实心源性栓塞出血风险较其他原因卒中高多少，但随机对照试验均未将其排除，故心源性栓塞所致卒中患者可溶栓。
王少石教授指出，最初临床研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为依据不足。心源性栓子脱落后经血管走行，黏附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。在我国，似乎心源性栓塞患者出血概率高，这与诊断不足有关，许多患者未被确诊，被确诊的往往症状严重，所以被认为溶栓疗效不好。临床应遵循指南，根据患者个体情况进行分析，对临床确诊心源性栓塞的患者，应更加严格把握适应证，如血压、时间窗等，可能获得更好的疗效。
“影像学判定须慎重仔细”
董可辉教授提示，临床在对此类患者进行影像学判定时要慎重仔细，将CT调至窄窗（20 HU或30 HU）有时对判定超早期病灶较好。有时左心耳栓子可能为不同期栓子；栓塞与大血管狭窄机制也可能不大相同，后者有代偿，而栓塞很快，可能2小时就形成病灶，不能形成侧支，此时虽在3小时内，但已并非细胞毒性损害，而是血管源性损害。
“与患者沟通，权衡利弊”
北京协和医院李舜伟教授亦同意心源性栓塞所致卒中并非溶栓禁忌。然而，考虑溶栓出血性转化较多，必须与患者或家属充分沟通，使他们了解心源性栓塞易引起出血性转化及溶栓药物可能导致出血，要请患者或家属仔细权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。
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