重症急性胰腺炎坏死感染的微创治疗
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)的坏死感染是死亡的主要原因。对于感染的胰腺坏死组织，过去公认的标准治疗是开腹坏死组织清除引流术，但由于SAP患者病情多极为危重，加以开腹手术创伤巨大，因此开腹手术并发症的发病率达34~95%，病死率高达11~39%。随着微创技术的不断发展以及“损伤控制外科”理念的深入人心，将微创技术应用于SAP坏死组织清除引流，以达到“损伤控制”的目的已是大势所趋。
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)的坏死感染是死亡的主要原因。对于感染的胰腺坏死组织，过去公认的标准治疗是开腹坏死组织清除引流术，但由于SAP患者病情多极为危重，加以开腹手术创伤巨大，因此开腹手术并发症的发病率达34~95%，病死率高达11~39%。随着微创技术的不断发展以及“损伤控制外科”理念的深入人心，将微创技术应用于SAP坏死组织清除引流，以达到“损伤控制”的目的已是大势所趋。
目前主要的微创治疗包括：经皮穿刺置管引流术、内镜（经胃）引流术和腹膜后入路微创引流术。B超/CT引导下经皮穿刺置管引流对于胰腺脓肿、液化完全的坏死感染病人操作安全，并有较好的效果，但是固体的坏死组织经常堵塞引流管，引流效果较差，因此，只能用于部分经过选择的病人。我们曾经报告从2001年到2003年5月，我们对24例SAP胰周脓肿病人经皮穿刺引流术，13例因不能有效引流中转手术引流，引流失败的原因是主要是坏死组织堵塞。
内镜（经胃/经肠）引流术：Gagner最早在1996成功应用内镜通过腹腔镜的trocar进行坏死组织清除，随后报告内镜经过胃或者十二指肠进行坏死组织清除引流取得良好的效果。与此同时，腹腔镜辅助的坏死组织清除引流手术的实践也逐渐增加，在此过程中开发了不少辅助设备，帮助更加有效清除坏死组织。
腹膜后入路微创引流术是近年发展的坏死感染的微创手术，主要是通过肾镜从腹膜后入路进行坏死组织清除引流，在英国的一些医院甚至成为了近年主要的手术方式。在近年的一项多中心的研究中显示，分步的微创介入治疗可以显著降低病死率和主要的并发症。
我们近年来的主要微创实践是进行分步微创引流，包括：第一步：B超或CT引导下经皮穿刺引流；第二步：扩张窦道，置入双套管持续冲洗引流；如果效果不好，进入第三步：内镜辅助或开腹手术进一步引流坏死组织。从2008年1月至2009年12月共收治未经手术的胰腺坏死组织感染90例，根据针对感染的胰腺坏死组织首先采取的治疗方法的不同而分为经皮穿刺置管引流组和直接开腹手术引流组，其中经皮穿刺置管引流组27例，直接开腹手术引流组63例。经皮穿刺置管引流组的避免开腹手术引流率(48.1%比0%, p<0.05 )和一次开腹手术引流成功率(92.9%比85.7%, p<0.05 )均明显高于直接开腹手术引流组，而术后残余脓肿发生率则低于直接开腹手术引流组(7.1%比28.6%, p<0.05)，且术后新发单脏器功能障碍(7.4%比28.6%, p<0.05 )和新发消化道瘘(7.4%比27.0%, p<0.05 )的发生率均低于直接开腹手术引流组，远期并发症(3.7%比22.2%, p<0.05 )发生率亦如此。
当前的文献和初步的实践表明，坏死感染的微创治疗在降低近期和远期并发症方面具有显著的优势。相关设备和技术尚有待进一步的研发和成熟，在一些影像学分型中尚需随机对照的临床研究探讨最适合的引流方式。
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