自1935年Whipple创建现代胰头十二指肠切除术以来，这一经典术式已广泛应用于可切除胰头癌的治疗，大半个世纪临床实践经历由肿瘤及毗邻器官切除如区域性切除（RPD）到扩大淋巴结清扫（ERPD）再到保留器官切除术（如PPPD）。然而对局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。即使是2cm以下的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也极易侵犯腹膜后结缔组织，并向胰周神经丛和局域淋巴结播散。目前，许多研究已显示根治性手术后无淋巴结转移（lymphnode metastasis, LNM）的胰腺癌患者5年生存率亦不过15%~40%，大多数患者仍死于局部复发和远处转移。其重要原因之一是胰腺癌尚存在神经浸润这一有别于其他癌症的重要生物学特性。因此，为提高胰腺癌长期生存率进行的区域淋巴结及神经组织清扫应作为R0切除的重要内容而提到议事日程。

　　迄今，胰头癌的手术方式多达十余种。相较Whipple术，其改进的重点在于扩大淋巴结切除范围，胰周后腹膜的完整切除，伴有或不伴有门静脉、肠系膜血管的切除重建，追求切除达到无LNM的站组、无后腹膜浸润和显微镜下的无瘤性切除，即R0切除。实际上，医疗技术和围手术治疗水平的提高，对于国内有胰腺专科的大型综合医院，手术并发症和死亡危险并不构成进行扩大胰腺癌切除术的障碍，关键是能否做到R0切除。就胰腺癌根治性切除中的几个重要问题提出以下看法，供大家参考。

　　胰腺癌在生物学特性上有别于其他恶性肿瘤，除LNM外，神经丛是胰腺癌的另一重要转移途径。癌细胞可沿神经束膜浸润，进入束间隙蔓延，并可再渗透到膜外形成瘤灶。神经丛转移与胰后方组织浸润及动脉浸润程度平行。日本今泉研究提出，胰头癌的胰外神经丛浸润高达65%。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉及腹主动脉周围，构成了腹膜后浸润的主要方式，成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因。因此，廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结是手术的难点和重点之一。根治术如未同时追求区域性神经纤维板的整块切除，很难达到R0水平。界定胰头癌手术是否为R0切除，首先，术中应做到骨骼化肝门区三管、肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）连同腹腔干上缘至肠系膜下动脉之间（16M区）的淋巴及神经纤维组织一并切除；其次，术后病检应为固定标本后断端四处纵切距切缘5mm处无癌细胞。最后，切除淋巴结站别应超过已转移淋巴结站别，如D2切除，而转移淋巴结位于N1以下，则手术达到R0，依此类推。

　　目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌根治术大多属于RP术。术中骨骼化肝门、SMA、SMV的基本原则是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，彻底的神经丛切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。手术径路可以直接经肝门区开始：（1）由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫12a、12b、12p组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉（PV)）骨骼化；（2）切断胃十二指肠动脉，清扫第13a、17a组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干的骨骼化而切除7、8、9、11组淋巴结；（3）在PV-SMV左侧分离切断胰体部，骨骼化PV-SMV和SMA，连同13b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除；（4）同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周围（16M区）及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d和16组淋巴结及15组大部，整块切除标本。

　　在胰腺癌诸多预后因素中，最重要的有利因素当属R0的切除性。许多大宗的回顾性和多数为单机构完成的分析研究结果提示，只有R0切除对Ⅲ期以下患者长期生存的正面影响能达到证据的水平。切除性对生存率的影响不但西方学者支持，也获得了更主张广泛切除和取得高切除率的日本学者的支持。许多报告显示，接受R0切除患者的5年生存可达20%~30%，而在一些相似病例的R1或R2

　　目的探索保留器官的胰腺切除术在治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤中的疗效。方法 回顾性总结1990年1月至2010年5月施行的72例保留器官胰腺切除术的手术经验及疗效，男性24例，女性48例，年龄15~68岁，平均46岁。其中行保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）9例，行保留脾脏的胰体尾切除术（SPDP）29例，行胰腺中段切除术11例，行胰头体部巨大肿瘤摘除术23例。结果 行DPRHP的9例患者中，术后并发胰瘘、胆瘘各1例，均经保守治疗愈合。行SPDP的29例患者切除，则没有5年生存的病例。

　　20世纪80年代以来，有关胰腺癌的淋巴结清扫的价值引起相当大的争议，说明淋巴结清扫的问题受到了相当高的重视。遗憾的是，与之相比，对胰周神经组织廓清的研究则显不足。目前，有学者研究并证实了胰腺癌区域淋巴结及神经组织廓清对延长患者生存时间的必要性。近年来，我们对胰头癌行以胰周神经纤维组织彻底清除为重点加区域淋巴结廓清患者与常规区域淋巴结廓清患者对比分析发现，后者局部复发时间明显提前并发展迅速，中位生存时间缩短。从其他一些非对照的材料可以获得这样的结论，包括肠系膜上动脉两侧，肝十二指肠韧带，腹主动脉与下腔静脉之间及腹主动脉右侧，肝动脉周围，腹腔动脉周围的扩大淋巴结及神经组织清扫术可提高5年生存率，但尚待多中心前瞻性临床研究的证实。