概述

　　腰背痛是一种常见症状，约影响世界80%的人口。大多数患者通过物理疗法(如牵引、推拿术等)可缓解疼痛。然而，如果患者出现持久的慢性腰背痛，则需要接受病灶注射治疗或微创介入治疗。

　　1988年，韦尔加（Verga）报道，在肌痛触发点浸润O2~O3气体后，疼痛可得以缓解。其采用间接技术，将臭氧气体注入椎旁间隙以明确疼痛部位。目前临床上已广泛采用这种方法，并将其定义为间接方法，或称之为化学针刺疗法。在欧洲采用O2~O3气体治疗背痛综合征十分普遍，主要原因为该法为一种创伤较小的侵入式治疗方法，且罕有副作用、费用低廉，值得在外科治疗前尝试该法。迄今为止，臭氧注射治疗腰背痛已发展为多种可供选择的技术方法。

　　直接方法（椎间孔内注射）

　　技术原理

　　在椎间孔内注射O2~O3气体后，临床上可取得良好治疗效果，所用臭氧气体的浓度为（27~30） μg/ml，气体量为10~20 ml。既往研究报道，该疗法的成功率为54%~86%。

　　目前认为，臭氧可溶解于椎旁间隙体液中，可以产生生化活性物质 （包括H2O2、羟基自由基等，其中羟基自由基是最具有反应活性的物质，并可能与碳水化合物、蛋白多糖和Ⅰ型、Ⅱ型胶原质（为退化髓核的主要成分）发生氨基酸反应。水解物质和水的再吸收可减小机械刺激、降低神经轴突的敏感性。

　　此外，从病因学角度看，与机械压迫相比，炎症反应在疼痛的发生过程中可能发挥了更加重要作用。炎症反应释放磷脂酶A2（PLA2）、多种蛋白酶和细胞因子，导致了慢性疼痛症状。前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺、缓激肽、组织蛋白酶、白细胞介素（IL-1）、IL-6和P物质等的连续释放导致了组织水肿，增加了脱髓鞘和伤害感受器的兴奋性。

　　臭氧不仅可降解退行性物质和减小压力，而且也可迅速发挥“抗炎作用”。大部分臭氧气体扩散至椎间孔间隙后，迅速灭活炎性反应物并促使组织康复。值得重视的是，该变化可保持长期稳定，疗效维持时间长于皮质类固醇。

　　因此，臭氧治疗应该是一个连续的过程，不仅在治疗初期迅速改善局部水肿和代谢状况，而且可发挥抗炎作用，具有良好镇痛效果。

　　临床应用

　　1.适应证

　　• 神经根性疼痛病变；

　　• 腰椎间盘病变所致神经根性疼痛；

　　• 神经病理性疼痛发作期。

　　2.方法

　　• 部位：脊神经根及分支，根据临床表现定位，多见于L4~S1脊神经根及坐骨神经干及分支。

　　• 方法：穿刺针在影像引导下进入相应椎间孔，直接注射臭氧27~30 μg/ml，气体量为10~20 ml。

　　间接方法（化学针刺疗法）

　　技术原理

　　臭氧椎旁间隙注射治疗的作用机制可能如下：

　　1. 亚刺激与C-伤害性感受器的氧化变性相链接。

　　2. H2O2产生类似辣椒辣素样效果。

　　3. 激活下行性抗伤害感受系统。

　　4. 气体注射诱导了一种安慰剂效应，同时还诱导了中枢镇痛系统的内源性抗痛物质释放，释放出的内啡肽阻碍了有害信号向丘脑和皮质传递。

　　5.局限性氧合作用和痛觉丧失不仅可使肌肉放松，而且可使血管舒张。通过促进乳酸盐的氧化、中和酸中毒产物、增加三磷酸腺苷（ATP）合成，Ca2+的重摄取，以及水肿的再吸收，再次激活了肌肉的新陈代谢。

　　临床应用

　　适应证为：

　　1. 治疗腰脊神经后支综合征

　　2. 腰背部软组织痛

　　3. 小关节紊乱综合征

　　事实上，在每个注射点上1次注射5~10 ml O2~O3气体是比较容易操作，但由于注射O2~O3气体可导致比较剧烈疼痛，故注射臭氧浓度不应超过30 μg/ml。

　　较好的注射方法是：先给患者注射无菌生理盐水以测试其反应性，然后再注射浓度为30 μg/ml的臭氧气体。触痛点内注射臭氧气体的过程须进十分缓慢。

　　通常，每周2次间隔相同时间注射臭氧气体，臭氧剂量为每次10~20 ml，臭氧总量最大为200~400 μg，持续一个疗程，即2~3次。

　　值得注意的是，注射O2~O3气体引起的剧烈疼痛可能持续数分钟，故注射速度应非常缓慢，以避免栓塞、低血压和心动过缓等严重并发症。临床上应严格操作规范，注入臭氧浓度过高（>50 μg/ml）和过低（3~10 μg/ml)）均应避免。

　　乔诺维克（Gionovich）等比较了脊柱周围注射O2~O3气体、硬膜外注射地塞米松和脊柱周围注射0.25%的布比卡因3种方法的患者满意度，分别为75%、55%和70%。

　　治疗方法

　　治疗部位临床上多见于L3脊神经后支，臀上、臀中皮神经。治疗方法为确定病变部位后，先注射镇痛复合液（配方为2%利多卡因1~2ml＋倍他米松1 ml ，用生理盐水稀释至5~10 ml，每个部位注射5 ml。之后每一部位再注射10~20 ml臭氧(30 μg/ml)，1周1次，3次1个疗程。

　　小结

　　臭氧注射治疗腰背痛具有多方面的优势，具体包括：① 手术操作损伤小，毒副作用少；② 臭氧对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响；③ 臭氧价格低廉，降低了手术费用；④ 臭氧极不稳定，注射后易分解形成稳定状态的氧气，故不会造成二次污染和持久的器官组织伤害；⑤ 臭氧具有消毒杀菌作用，术后感染机会少。

　　作者：首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科 刘延青