[上接《皮肤黏膜广泛出血、贫血、一过性黄疸》(上) ]

　　　诊断思路

　　　与哪种疾病相关？

　　患者发病前后无光过敏、皮肤瘙痒、面部红斑、关节肿痛、口干、眼干等表现，发病后查ANA等各种自身抗体均为阴性，不支持系统性自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）及干燥综合征（SS）继发的PLT减少。

　　患者病程中无发热，神志清楚，无神经系统症状，多次查BUN、Cr均在正常范围内，无肾功能衰竭表现，不支持TTP。

　　RBC的CD59阴性细胞比例在正常范围内，不支持阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

　　骨髓形态学检查提示“增生性贫血”，并未见幼稚细胞比例增加及病态造血，可除外再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征。

　　患者急性起病，以广泛的皮肤黏膜出血为首发症状，伴有PLT极度低下，进而出现消化道出血、肉眼血尿等内脏出血表现，骨髓形态学检查可见巨核细胞成熟障碍，产PLT巨核细胞减少，PAIgG及PAIgA均高于正常，应用糖皮质激素激素及丙种球蛋白治疗有效，治疗后PLT接近正常范围，均支持PLT减少的原因为ITP。

　　药物引起的？

　　结合病史，患者发病时已经停用RBV 24周，发病前除应用Peg-IFNα-2a外未应用其他特殊药物，Peg-IFNα-2a诱发ITP的诊断成立。

　　发病时，患者除PLT减少外，同时伴轻度贫血，且在病情加重初期，Hb呈缓慢下降趋势，除皮肤黏膜出血因素导致的Hb下降，还应考虑溶血性贫血的可能。病程中曾出现TBil升高，其中间接胆红素比例接近70%，转氨酶维持正常范围内，支持溶血性贫血。发病后多次查抗人球蛋白综合试验，抗人球广谱、抗人球IgG均为阳性，提示自身免疫性溶血性贫血。

　　回顾该患者病史，抗病毒治疗前Hb正常，抗病毒治疗16周时因贫血停用RBV，但此后的24周，患者Hb未恢复至正常，并曾于此次发病前2个半月查抗人球广谱（+）、抗人球IgG（++），提示可能在出现ITP之前已经出现自身免疫性溶血性贫血。病程第17天查Hb为85.2 g/L，之后未再输血制品，至第31天，Hb升至 120 g/L，也提示激素治疗有效。

　　因此，患者在抗病毒治疗过程中出现ITP合并自身免疫性溶血性贫血，符合Evans综合征的诊断。

　　分析与讨论

　　什么是Evans综合征

　　Evans综合征是一种临床较少见的血液疾病，为淋巴细胞功能异常，即产生抗自身RBC抗体，又产生抗自身血小板抗体，导致患者相继或同时发生自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和ITP。可继发于自身免疫性疾病（SLE、RA、皮肌炎、SS及多发性硬化症等）、血液系统疾病（淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征等）、感染性疾病（病毒性肝炎、病毒性脑炎、儿童原因不明的上呼吸道感染）、实体瘤（畸胎瘤、卵巢癌）、免疫接种（如麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗）。

　　本病为成年女性和儿童多发，临床表现为贫血、黄疸、肝脾肿大、广泛皮肤黏膜及内脏出血。目前认为，分别符合AIHA和ITP诊断标准者即可诊断为Evans综合征。治疗药物主要包括糖皮质激素、丙种球蛋白，也可用利妥昔单抗。

　　IFN导致的Evans综合征

　　Peg-IFNα联合RBV是目前抗丙型肝炎病毒的有效治疗措施，IFN在治疗过程中的副作用可能有：发热、流感样症状、白细胞、PLT减少、甲状腺功能异常、诱发自身免疫性肝炎等。其中PLT减少是常见的不良反应之一，PLT减少通常程度较轻，且停药后PLT可逐渐恢复。

　　IFN诱发的严重PLT下降较少见，多为个例报告，可于IFN治疗1个月后出现，也可于停药后数周或数月出现。临床主要表现为出血倾向，骨穿可提示骨髓增生活跃，伴巨核细胞成熟障碍。

　　曾有法国学者报告1例患者在接受Peg-IFNα-2a+RBV治疗2个月后出现ITP合并AIHA，即Evans综合征。

　　本例患者急性起病，伴皮肤、黏膜广泛出血，并迅速出现消化道出血、肉眼血尿等内脏出血表现，病情凶险，提醒医师在丙型肝炎患者的抗病毒治疗过程中应严密监测血常规，定期复查自身抗体等，警惕IFN诱发的免疫性PLT减少及溶血。

　　对于此类患者，停用IFN，应用免疫抑制剂、免疫球蛋白及输注PLT等后，PLT、Hb可基本升至正常。但停用IFN、应用免疫抑制剂易致丙型肝炎复发，后续是否可再次行抗病毒治疗尚无定论。